- Syarat Administrasi (2 rangkap)
- Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
- Fotocopy e-KTP pemohon
- Pasfoto warna 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
- Fotocopy ijazah yang dilegalisir
- Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegilisir oleh MTKP Provinsi
- Rekomendasi dari organisasi profesi IBI, sesuai dengan tempat praktik
- Surat keterangan sehat dari dokter yang telah mempunyai izin paktik
- Rekomendasi dari Kepala UPT Pukesmas setempat.
- Melampirkan fotocopy SIPB pertama untuk permohonan SIPB kedua
- Surat Pernyataan kesanggupan melayani inisiasi menyusui dini dan asi eksklusif bermaterai Rp.6.000
- Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai Rp.6.000
- Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundangāundangan yang berlaku dan sanggup dikenakan saksi bermaterai Rp.6.000
- Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik (kecuali mandiri) bermaterai Rp.6.000
- Surat pernyataan jam praktik mandiri (bagi bidan desa) bermaterai Rp.6.000
- Surat dari pimpinan faskes yang menyatakan tidak keberatan tenaga bidan untuk praktik mandiri bermaterai Rp.6.000
- Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
- Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap
Download Formulir
Back to top button