Izin Praktik Berkelompok Dokter

Syarat Administrasi (2 rangkap)

Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Fotocopy SIP dokter yang menjalankan praktik (khusus dokter)
Fotocopy SIP dokter spesialis yang menjalankan praktik (khusus dokter spesialis)
Fotocopy SIP dokter gigi yang menjalankan praktik (khusus dokter gigi)
Fotocopy SIP dokter gigi spesialis yang menjalankan praktik (khusus dokter gigi spesialis)
Fotocopy akte pendirian berbadan hukum (bagi perusahaan)
Fotocopy izin gangguan (HO) sesuai dengan peruntukan
Rekomendasi puskesmas setempat
Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku (khusus untuk dokter spesialis dan gigi spesialis)
Surat bukti kepemilikan/penggunaan tanah dan atau bangunan
Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL
Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi
Denah lokasi dan denah bangunan
Data ketenagaan
Daftar peralatan
Pasfoto penanggung jawab 3×4 sebanyak 3 lembar
Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)

Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait

Waktu penyelesaian 7 hari kerja

Download Formulir