Perizinan

1. Syarat Adminsitrasi
   1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
   2. Perizinan yang dimiliki (Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin Prinsip Perluasan/izin Usaha dan Perubahannya bila ada)
   3. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh Pimpinan Perusahaan bermaterai Rp.6.000,-.
   4. Keterangan Rencana Penanaman Modal
      1. Untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku
      2. Untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan
      3. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
      4. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri, melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi
   5. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan yang sebelumnya telah memiliki izin)
   6. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan
   7. Perubahan rencana permodalan, melampirkan :
      1. Kesepakatan para pemegang saham dalam perseroan yang dituangkan dalam bentuk :
         1. Rekaman RisalahRapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Ddasar Perusahaan atau Keputusan Srkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris; atau
         2. Rekaman pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris, yang memenuhi ketentuan perundang-undangan, yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham
         3. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru, apabila ada;
         4. Apabila ada perubahan nama pemegang saham, melampirkan certificate change of name atau sejenisnya;
   8. Perubahan nama perusahaan, melampirkan :
      1. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan atau Keputusan Srkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris; atau Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris, yang memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan;
      2. Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementrian Hukum dan HAM;
   9. Perubahan NPWP, melampirkan NPWP terbaru yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak.
   10. Perubahan alamat perusahaan dan/atau lokasi proyek, melampirkan :
       1. Surat keterangan domisili;
       2. Perjanjian sewa menyewa;
       3. Dokumen pendukun lainnya;
   11. Perubahan bidang usaha dan jenis produksi, melampirkan :
       1. Untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;
       2. Untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan;
       3. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan;
       4. Dokumen pendukung lainnya;
   12. Perubahan nilai investasi, luas tanah atau tenaga kerja, melampirkan :
       1. Alasan detil dan jelas mengenai perubahan dari pimpinan perusahaan;
       2. Dokumen pendukung lainnya
   13. Perpanjangan masa berlaku, melampirkan :
       1. Bukti progress kegiatan yang dilakukan perusahaan selama ini
       2. Alasan detil dan jelas mengenai permohonan perpanjangan jangka waktu penyelesaian proyek dari pimpinan perusahaan
       3. Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan
       4. Dokumen pendukung lainnya
2. Waktu penyelesaian 7 hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

1. Pemohon wajib melakukan presentase/expose kepada Permerintah Daerah
2. Syarat Administrasi (8 rangkap)
   1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP pemohon
   3. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia.
   4. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak.
   5. Surat Kuasa dan fotocopy KTP apabila pengajuan permohonan tidak langsung dilakukan oleh Pimpinan Perusahaan bermaterai Rp.6.000,-.
   6. Fotocopy Pendaftaran Penanaman Modal.
   7. Rekomendasi Kepala Desa/Lurah dan Camat setempat.
   8. Pertimbangan teknis pertanahan dari Kantor Pertanahan/BPN.
   9. Peta/Sket rencana lokasi tanah yang dimohonkan diatas peta penggunaan tanah yang berkoordinat (file elektronik peta rencana lokasi)
   10. Uraian rencana kegiatan/proposal memuat pola kemitraan (khusus lahan pembangunan perkebunan)
   11. Surat Pernyataan pemohon bahwa luas penguasaan tanah pemohon dan perusahaan lain yang merupakan group tidak lebih dari luas maksimal yang telah ditetapkan.
   12. Surat Pernyataan kesanggupan melakukan ganti rugi tanah dalam lokasi yang dimohonkan
   13. Surat pernyataan akan menyampaikan laporan kegiatan penanaman modal (LKPM)
3. Syarat teknis : Pertimbangan Teknis dan Rekomendasi Tim Teknis
4. Waktu penyelesaian 7 hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

SY. YUSFARIDAH, S. Sos : 0812 6174 7043

Email : syarifahyusfaridah@gmail.com

1. Syarat Administrasi :
   • untuk Bangunan Umum Rumah Tempat Tinggal/ Ruko dan sejenisnya (2 rangkap)
     1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-.
     2. Fotocopy e-KTP P
     3. Surat kuasa dan fotocopy KTP apabila pengajuan permohonan tidak langsung dilakukan oleh pemohon bermaterai Rp.6.000,-.
     4. Fotocopy NPWP yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak.
     5. Fotocopy bukti lunas PBB tahun berjalan.
     6. Fotocopy surat bukti status hak atas
     7. Gambar rencana       teknis          bangunan   (site   plan,  denah, tampak, potongan, detail) dengan format autocad, untuk bangunan lebih dari
     8. Surat Pernyataan Izin tetangga diketahui RT dan RW serta Lurah/Kepala Desa dan Camat s
     9. Surat pernyataan          tanah          tidak  dalam sengketa diketahui oleh Pejabat yang berwenang RT/Lurah
     10. Dokumen Lingkungan (AMDAL/ UKL/UPL atau SPPL) dan Izin Lingkungan
     11. Surat pernyataan kesanggupan memperbaiki / mengganti/memelihara dan menanggung semua resiko atas segala akibat yang mungkin timbul dari kerusakan atas bangunan yang dibangun oleh
     12. Advis teknis lalu lintas (IMB bangunan hotel, pertokoan komersil, kawasan perumahan)
     13. Surat jaminan konstruksi yang dibuat oleh konsultan bersertifikat untuk bangunan lebih dari 2 (dua) lantai bermaterai6.000,-.
     14. Surat pernyataan kelayakan   bangunan   yang  dikeluarkan oleh konsultan bangunan gedung bagi bangunan yang beralih
     15. Rekomendasi pemadam kebakaran (lebih dari satu lantai).
     16. Rekomendasi Rencana Tata Ruang dari Instansi terkait/Tim Koordinasi Penataan Ruang Daerah (TKPRD)
   • Bangunan Khusus (Pabrik, Pondasi Tangki, Pagar, Dermaga, Kawasan Perumahan) masing-masing rangkap 3 (tiga)
     1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-.
     2. Fotocopy e-KTP pemohon
     3. Surat kuasa dan fotocopy KTP apabila pengajuan permohonan tidak langsung dilakukan oleh pemohon, bermaterai Rp.6.000,-.
     4. Fotocopy Pendaftaran Penanaman Modal untuk bangunan komersil/perusahaan
     5. Rekomendasi Rencana Tata Ruang dari Instansi terkait/Tim Koordinasi Penataan Ruang Daerah (TKPRD)
     6. Fotocopy Izin Lokasi untuk Bangunan Pabrik/industry
     7. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia.
     8. Fotocopy bukti kepemilikan tanah
     9. Surat Izin Usaha jika pemohon berbentuk Badan usaha
     10. Surat jaminan konstruksi yang dibuat oleh konsultan bersertifikat bermaterai Rp. 6.000,-
     11. Surat pernyataan kesanggupan memperbaiki / mengganti/memelihara dan menanggung semua resiko atas segala akibat yang mungkin timbul dari kerusakan atas bangunan yang dibangun oleh pemohon bermaterai Rp.6.000,-.
     12. Gambar rencana bangunan (site plan, tampak, potongan, detail).
     13. Foto lokasi bangunan minimal ukuran 3R
     14. Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang dibuat oleh Konsultan perencana dan disetujui oleh
     15. Bukti lunas
     16. Dokumen lingkungan (AMDAL/UKL/UPL atau SPPL) dan Izin Lingkungan
     17. Surat persetujuan          sempadan   diketahui    Ketua RT/RW atau Lurah/Kepala Desa dan Camat
   • Menara Telekomunikasi (IMB Menara) masing-masing (3 rangkap)
     1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
     2. Fotocopy e-KTP pemohon
     3. Surat Kuasa dan fotocopy KTP apabila pengajuan permohonan tidak langsung dilakukan oleh pemohon bermaterai Rp.6.000,-
     4. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak.
     5. Fotocopy Pendaftaran Penanaman Modal
     6. Persetujuan titik koordinat lokasi menara dari Instansi Terkait
     7. Rekomendasi Rencana Tata Ruang dari Instansi terkait/Tim Koordinasi Penataan Ruang Daerah (TKPRD)
     8. Fotocopy Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL atau SPPL) dan Izin Lingkungan.
     9. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia.
     10. Surat Pernyataan Kesanggupan       untuk         menggunakan menara telekomunikasi bersama.
     11. Surat Pernyataan/Persetujuan warga sekitar pada radius sesuai ketinggian menara telekomunikasi ditambah 25 persen yang dihitung dari tapak menara yang diketahui Ketua         RT/RW serta Lurah /Kepala Desa dan Camat.
     12. Rekomendasi dari Lurah/Kepala Desa dan Camat
     13. Fotocopy surat bukti kepemilikan tanah
     14. Fotocopy surat perjanjian sewa menyewa tanah
     15. Surat Persetujuan dari pemilik lahan
     16. Fotocopy IMB tempat menara telekomunikasi didirikan apabila menara telekomunikasi didirikan di atas bangunan gedung (Rooftop)
     17. Laporan test uji beton (Hammer test report) terhadap bangunan yang menopang menara untuk menara diatas bangunan
     18. Surat Pernyataan melaksanakan sosialisasi Rencana pembangunan Menara (surat dan Foto kegiatan)
     19. Surat Jaminan kontruksi yang dibuat oleh konsultan dan ditanda tangani diatas materai Rp.6.000,-
     20. Surat Pernyataan jaminan bertanggung jawab atas keberadaan menara telekomunikasi (kesanggupan Memperbaiki/ mengganti/memelihara dan menanggung semua resiko atas segala akibat yang mungkin timbul dari kerusakan atas bangunan yang dibangun oleh pemohon)
     21. Dokumen Teknis : Gambar rencana teknis bangunan menara meliputi situasi, denah, potongan, detail, perhitungan struktur dan spesifikasi teknis pondasi menara meliputi penyelidikan tanah, jenis pondasi,jumlah titik pondasi dan struktur atas menara.
     22. Foto lokasi bangunan minimal ukuran 3R dari beberapa sudut pandang
     23. Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang dibuat oleh Konsultan perencana dan disetujui oleh pemohon
   • Bangunan Reklame (IMBR) (2 rangkap)
     1. Mengisi lengkap formulir Permohonan IMB bermaterai Rp.6.000,-
     2. Fotocopy e-KTP pemohon
     3. Surat Kuasa dan fotocopy KTP apabila pengajuan permohonan tidak langsung dilakukan oleh pemohon bermaterai Rp.6.000,-
     4. Fotocopy Bukti lunas PBB tahun berjalan
     5. Gambar rencana teknis bangunan (site plan, denah, tampak, potongan, detail) dirancang oleh jasa konsultan perencanaan yang bersertifikat.
     6. Fotocopy Dokumen Lingkungan (AMDAL, UKL/UPL atau SPPL) dan Izin Lingkungan
     7. Surat persetujuan sempadan diketahui Ketua RT/RW serta Lurah/Kepala Desa serta Camat
     8. Surat persetujuan pemilik tanah (jika tanah pribadi (Sertifikat tanah (jika reklame di atas tanah) dan juga melampirkan sewa- menyewa (jika status tanah sewa)
     9. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia (jika pemohon dari usaha yang berbadan hukum)
     10. Surat jaminan konstruksi yang dibuat oleh konsultan bersertifikat dan bermaterai6.000,-.
     11. Foto lokasi bangunan minimal ukuran 3R dari beberapa sudut pandang
2. Syarat Teknis :
   1. Rekomendasi Tim Teknis
   2. Lunas retribusi IMB
   3. Waktu Penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

MAKHLAN, SE : 0823 8959 1695

Email : alan_alana@yahoo.co.id

Download Formulir Download Permohonan IMB

1. Syarat Administrasi
   1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP pemohon yang tercantum dalam Akta perusahaan
   3. Surat Kuasa dan fotocopy KTP apabila pengajuan permohonan tidak langsung dilakukan oleh pemohon, bermaterai Rp.6.000,-
   4. Profil perusahaan meliputi Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia, komposisi kepemilikan saham, susunan pengurus dan bidang usaha perusahaan.
   5. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak.
   6. Fotocopy Pendaftaran Penanaman Modal
   7. Bukti Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir
   8. Rekomendasi kesesuaian dengan rencana pembangunan perkebunan Provinsi yang diterbitkan oleh Gubernur
   9. Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta calon lokasi dengan skala 1 : 100.000 atau 1 : 50.000
   10. Melampirkan surat hasil pengukuran secara kadesteral dari Instansi berwenang.
   11. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan Provinsi (apabila areal berasal dari kawasan hutan)
   12. Jaminan pasokan bahan baku
   13. Rencana kerja pembangunan kebun dan unit pengolahan hasil perkebunan
   14. Fotocopy Dokumen Lingkungan (AMDAL, UKL/UPL) dan Izin Lingkungan
   15. Pernyataan kesanggupan :
       1. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pengendalian Organisme Pengganggu Tanaman (OPT)
       2. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahan tanpa bakar serta pengendalian kebakaran
       3. Memfasilitasi pembangunan kebun masyarakat sekitar yang dilengkapi dengan rencana kerja dan rencana pembiayaan
       4. Melaksanakan kemitraan dengan pekebun, karyawan dan masyarakat sekitar perkebunan
   16. Rencana kerja kemitraan dengan Koperasi yang diketahui Dinas Koperasi dan Dinas Perkebunan Kabupaten Indragiri Hilir.
   17. Surat pernyataan dari pemohon bahwa status Perusahaan Perkebunan sebagai usaha mandiri atau bagian dari kelompok (group) tidak melebihi batas luas maksimum.
2. Waktu Penyelesaian 7(tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan   lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AGUSMEDI : 0811 7076 17

Email : agusmediagus90@gmail.com

1. Syarat Administrasi
   1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP Pemohon
   3. Surat Kuasa dan fotocopy KTP apabila pengajuan permohonan tidak langsung dilakukan oleh pemohon bermaterai Rp.6.000,-
   4. Profil perusahaan meliputi Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia, komposisi kepemilikan saham, susunan pengurus dan bidang usaha perusahaan.
   5. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak.
   6. Fotocopy Pendaftaran Penanaman Modal
   7. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir.
   8. Rekomendasi kesesuaian dengan rencana pembangunan perkebunan Provinsi yang diterbitkan oleh Gubernur
   9. Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta calon lokasi dengan skala 1 : 100.000 atau 1 : 50.000
   10. Melampirkan surat hasil pengukuran secara kadestral dari Instansi berwenang.
   11. Surat pernyataan jaminan pasokan bahan baku minimal 20 % dari keseluruhan bahan baku yang di butuhkan dari kebun yang di usahakan sendiri.
   12. Rencana kerja pembangunan usaha industri pengolahan hasil perkebunan
   13. Fotocopy Dokumen Lingkungan (AMDAL atau UKL/UPL) dan Izin Lingkungan
   14. Surat pernyataan kesediaan untuk melaksanakan kemitraan dengan pekebun, karyawan dan masyarakat sekitar perkebunan
   15. Rekomendasi ketidaktersediaan lahan dari Camat setempat, Dinas Perkebunan.
2. Waktu Penyelesaian 7(tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AGUSMEDI : 0811 7076 17

Email : agusmediagus90@gmail.com

1. Syarat Administrasi
   1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP Pemohon yang tercantum dalam akta perusahaan
   3. Surat Kuasa dan fotocopy KTP apabila pengajuan permohonan tidak langsung dilakukan oleh pemohon bermaterai Rp.6.000,-
   4. Profil perusahaan meliputi Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia, komposisi kepemilikan saham, susunan pengurus dan bidang usaha perusahaan.
   5. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak.
   6. Fotocopy Pendaftaran Penanaman Modal
   7. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir
   8. Rekomendasi kesesuaian dengan rencana pembangunan perkebunan Provinsi yang diterbitkan oleh Gubernur
   9. Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta calon lokasi dengan skala 1 : 100.000 atau 1 : 50.000
   10. Melampirkan surat hasil pengukuran secara kadestral dari Instansi berwenang.
   11. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan Provinsi (apabila areal berasal dari kawasan hutan)
   12. Rencana kerja pembangunan kebun termasuk rencana fasilitasi pembangunan kebun masyarakat sekitar, rencana tempat hasil produksi yang akan diolah
   13. Fotocopy Dokumen Lingkungan (AMDAL atau UKL/UPL) dan Izin Lingkungan
   14. Pernyataan kesanggupan :
       1. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pengendalian Organisme Pengganggu Tanaman (OPT)
       2. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahan tanpa bakar serta pengendalian kebakaran
       3. Memfasilitasi pembangunan kebun masyarakat sekitar yang dilengkapi dengan rencana kerja dan rencana pembiayaan.
       4. Melaksanakan kemitraan dengan pekebun, karyawan dan masyarakat sekitar perkebunan
   15. Rencana kerja kemitraan dengan Koperasi yang terdaftar yang diketahui Dinas Koperasi dan Dinas Perkebunan Kabupaten Indragiri Hilir
   16. Surat pernyataan dari pemohon bahwa status Perusahaan Perkebunan sebagai usaha mandiri atau bagian dari kelompok (group) tidak melebihi batas luas maksimum.
2. Waktu Penyelesaian 7(tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AGUSMEDI : 0811 7076 17

Email : agusmediagus90@gmail.com

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
   2. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar)
   3. Fotocopy e-KTP Pemohon
   4. Surat Kuasa dan fotocopy KTP apabila pengajuan permohonan tidak langsung dilakukan oleh pemohon bermaterai Rp.6.000,-
   5. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia.
   6. Fotocopy Pendaftaran Penanaman Modal
   7. Fotocopy Izin Lokasi (sesuai luasan yang wajib izin lokasi)
   8. Fotocopy IMB
   9. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak.
   10. Bukti Kepemilikan hak atas tanah.
   11. Fotocopy Dokumen Lingkungan (AMDAL atau UKL-UPL) dan Izin Lingkungan atau fotocopy izin lingkungan kawasan industri,
   12. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Periode terakhir
   13. Dokumen Pendukung apabila dipersyaratkan sesuai dengan ketentuan bidang usaha.
2. Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu Penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

SY. YUSFARIDAH, S. Sos : 0812 6174 7043

Email : syarifahyusfaridah@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP pemohon
   3. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar)
   4. Surat Kuasa dan fotocopy KTP apabila apabila pengajuan permohonan tidak langsung dilakukan oleh pemohon bermaterai Rp.6.000,-
   5. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia bagi Perseroan Terbatas (PT) dan telah terdaftar di Pengadilan Negeri bagi Perseroan Komanditer (CV) bagi pemohon yang berbadan hukum
   6. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
   7. Fotocopy IMB (khusus bagi pemohon yang berbadan hukum)
   8. Foto lokasi 3R
   9. Peta lokasi yang diketahui oleh RT/RW Kepala Desa/Lurah
2. Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu Penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP pemohon, Pemegang Saham dan Tenaga Teknis
   3. Pasfoto warna 4 x 6 (2 lembar)
   4. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak dan SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak)
   5. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia bagi Perseroan Terbatas (PT) dan telah terdaftar di Pengadilan Negeri bagi Perseroan Komanditer (CV).
   6. Foto bangunan dan ruangan kantor di lengkapi Papan Nama Perusahaan ukuran 3R.
   7. Fotocopy Formulir Isian Kualifikasi
   8. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh Asosiasi/Lembaga dan memperlihatkan yang asli
   9. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
   10. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
   11. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) Asosiasi
   12. Fotocopy Ijazah dan Sertifikat Penanggung Jawab Bidang Teknis Perusahaan yang sesuai dengan bidang pekerjaannya
   13. Surat pernyataan Keabsahan data dan dokumen bahwa benar sesuai dengan fakta bermaterai Rp. 6.000,-
   14. Khusus perpanjangan IUJK, melampirkan fotocopy IUJK lama (yang akan diperpanjang)
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu penyelesaian 7(tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan IUJK

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP Pemohon
   3. Nama, sumber, karakteristik dan jumlah LB3 yang akan disimpan
   4. Dokumen yang menjelaskan tentang tempat penyimpanan Limbah B3 (lokasi : nama tempat/letak, luas, titik koordinat, fasilitas penyimpanan dan peralatan penanggulangan keadaan darurat)
   5. Dokumen yang menjelaskan tentang pengemasan Limbah B3
   6. Bukti kepemilikan lahan
   7. Fotocopy Izin Lingkungan
   8. Fotocopy Izin Usaha
   9. Laporan kegiatan penyimpanan Limbah B3 (untuk registrasi /perpanjangan/pembaruan izin)
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu Penyelesaian 7(tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

FARIDAH, SmHK : 0852 7836 4433

Email : faridatia@ymail.com

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp. 6000,-
   2. Fotocopy e-KTP Pemohon
   3. Nama, sumber dan karakteristik LB3 yang akan dikumpulkan
   4. Izin Lingkungan
   5. Dokumen yang menjelaskan tentang tempat penyimpanan Limbah B3 (lokasi : nama tempat/letak, luas, titik koordinat, fasilitas penyimpanan dan peralatan penanggulangan keadaan darurat)
   6. Dokumen yang menjelaskan tentang pengemasan Limbah B3
   7. SOP pengumpulan Limbah B3
   8. Bukti kepemilikan atas dana penanggulangan pencemaran lingkungan hidup dan/atau kerusakan lingkungan hidup dan dana penjaminan pemulihan fungsi lingkungan hidup
   9. Bukti kepemilikan lokasi pengumpulan dengan luas minimal 1 hektar
   10. Fotocopy Izin Lingkungan
   11. Fotocopy IMB
   12. Fotocopy Izin Usaha
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu Penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

FARIDAH, SmHK : 0852 7836 4433

Email : faridatia@ymail.com

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermateraiRp. 6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP
   3. Fotocopy Izin Usaha
   4. Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan
   5. Gambar Konstruksi IPAL
   6. Data Isian Teknis yang memuat informasi tentang : identitas pemohon, ruang lingkup limbah yang akan dimohon, sumber dan karakteristik air limbah, Sistem pengelolaan air limbah, Debit volume dan kualitas air limbah, jenis dan kapasitas produksi
   7. Layout industry secara keseluruhan
   8. Peta lokasi titik penaatan dan pembuangan air limbah,
   9. Hasil pemantauan kualitas sumber air dan kualitas air limbah
   10. SOP penanggulangan keadaan darurat
   11. Diagram alir dan/atau lay out sistem pengelolaan air limbah beserta neraca massa dan neraca air mulai dari IPAL s/d sumber air
   12. Kajian mengenai pembuangan air limbah apabila belum dikaji di dalam dokumen lingkungan
   13. Laporan kegiatan pembuangan air limbah ke sumber air (untuk registrasi /perpanjangan/pembaruan izin)
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu Penyelesaian 7(tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

FARIDAH, SmHK : 0852 7836 4433

Email : faridatia@ymail.com

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP
   3. Fotocopy Izin Usaha
   4. IMB pabrik
   5. Peta yang memuat lokasi sumber air limbah, lokasi pemanfaatan, lokasi lahan control dan lokasi sumber air terdekat
   6. SOP penanggulangan keadaan darurat
   7. Laporan hasil pengkajian pemanfaatan air limbah
   8. HGU atau bukti kepemilikan lahan pada lokasi pemanfaatan
   9. Dokumen Lingkungan (AMDAL, UKL/UPL) dan Izin Lingkungan
   10. Surat persetujuan karyawan pabrik dan masyarakat yang berada pada radius 500 meter dari lokasi pemanfaatan
   11. Data Isian Teknis
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu Penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

FARIDAH, SmHK : 0852 7836 4433

Email : faridatia@ymail.com

1. Syarat Administrasi
   1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP pemohon
   3. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar)
   4. Bukti lunas Pajak Reklame
   5. Foto terbaru rencana lokasi penempatan reklame, pemotretan diambil dari 3 arah dengan jarak 10
   6. Surat kesepakatan dengan pemilik persil atau bangunan
   7. Gambar produk atau pesan yang akan disajikan
   8. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan Reklame (IMBR)
   9. Jaminan konstruksi dari pihak berkompeten terhadap konstruksi papan reklame berbentuk Billboard, Neonbox atau Videotron.
2. Waktu Penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir
Download Permohonan Reklame

1. Syarat Administrasi
   1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP pemohon
   3. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar)
   4. Fotocopy IMB
   5. Dokumen lingkungan ( AMDAL/ UKL/UPL atau SPPL) dan Izin Lingkungan
   6. Rekomendasi Lurah/Kepala Desa
   7. Bukti lunas Pajak Sarang Burung Walet
   8. Bukti lunas PBB
2. Waktu Penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan

1. Syarat administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-.
   2. Fotocopy e-KTP
   3. Fotocopy Izin Usaha Industri (IUI)
   4. Dokumen rencana perluasan
   5. Data industri 2 (dua) tahun terakhir
   6. Perubahan Izin Lingkungan (AMDAL, atau UKL-UPL)
   7. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir.
   8. Surat pernyataan bahwa telah selesai melaksanakan persiapan dan kegiatan pembangunan, pengadaan, pemasangan/instalasi peralatan, dan kesiapan lain dalam rangka perluasan.
2. Syarat Teknis rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu Penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

1. Syarat Administrasi
   1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP
   3. Fotocopy Izin Usaha
   4. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir
2. Waktu penyelesaian 7 hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

SY. YUSFARIDAH, S. Sos : 0812 6174 7043

Email : syarifahyusfaridah@gmail.com

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   • SIUP Baru
     1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
     2. Fotocopy e-KTP pemohon
     3. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar)
     4. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
     5. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia bagi Perseroan Terbatas (PT) dan telah terdaftar di Pengadilan Negeri bagi Perseroan Komanditer (CV). (Bagi pemohon/Perusahaan yang berbadan hukum)
     6. Fotocopy sertifikat kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan, BPJS Kesehatan dan bukti kuitansi iuran peserta bagi perusahaan yang berbadan hukum
     7. Dokumen Lingkungan (SPPL atau UKL/UPL) dan Izin Lingkungan
     8. Neraca Perusahaan (bagi perusahaan yang berbadan hukum)
     9. Bukti lunas Pajak Reklame
   • SIUP Perubahan
     1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
     2. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar)
     3. Data pendukung Perubahan
     4. SIUP asli
2. Waktu Penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan SIUP
Download permohonan pembaharuan/perubahan SIUP

• Perorangan dan Kelompok
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
     1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
     2. Fotocopy e-KTP pemohon.
     3. Mengisi Form A2
     4. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
     5. Pasfoto 4 x 6 (2 lembar)
     6. Fotocopy surat bukti kepemilikan tanah
     7. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan bagi usaha skala menengah dan besar
     8. Dokumen Lingkungan (AMDAL atau UKL/UPL) dan Izin Lingkungan
     9. Fotocopy Pendaftaran Penanaman Modal
     10. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir
• Usaha yang berbadan hukum
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
     1. Permohonan bermaterai Rp 6.000,-
     2. Fotocopy e-KTP pemohon atau penanggung jawab korporasi
     3. Pasfoto 4 x 6 (2 lembar) dan Specimen tanda tangan
     4. Rencana Usaha
     5. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia bagi Perseroan Terbatas (PT) dan telah terdaftar di Pengadilan Negeri bagi Perseroan Komanditer (CV).
     6. Data Personalia Perusahaan
     7. Fotocopy Izin Lokasi, dengan mencantumkan luasan dan titik koordinat
     8. Dokumen Lingkungan (AMDAL atau UKL/UPL) dan Izin Lingkungan
     9. Laporan keuangan dan pajak
     10. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
     11. Fotocopy Pendaftaran Penanaman Modal
     12. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir
     13. Fotokopy SPT Pajak Tahun Terakhir
     14. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan
     15. Surat Keterangan Domisili Usaha
     16. Surat pernyataan bermaterai cukup dari pemilik atau penanggung   jawab korporasi yang menyatakan kebenaran data dan informasi yang disampaikan
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
  3. Waktu Penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan

1. Syarat Administrasi
   1. Permohonan bermaterai Rp. 6000, –
   2. Fotocopy e-KTP Pemohon
   3. Fotocopy surat kepemilikan tanah (Sertifikat/SKGR/SKT)
   4. Bukti Lunas PBB
   5. Mengisi formulir Data Kebun
   6. Fotocopy Pendaftaran Penanaman Modal
   7. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir
2. Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu Penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AGUSMEDI : 0811 7076 17

Email : agusmediagus90@gmail.com

1. Syarat Administrasi
   1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP Pemohon
   3. Bukti lunas PBB
   4. Fotocopy Surat Kepemilikan Tanah (sertifikat/SKGR/SKT)
   5. Surat keterangan sumber bahan baku apabila bahan bakunya berasal dari pihak lain maka harus dilampirkan :
      1. Surat pernyataan kesanggupan untuk bermitra
      2. Surat perjanjian kemitraan
   6. Mengisi formulir Data Kebun
   7. Fotocopy Pendaftaran Penanaman Modal
   8. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir
2. Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu Penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AGUSMEDI : 0811 7076 17

Email : agusmediagus90@gmail.com

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP Pemohon
   3. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar)
   4. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
   5. Fotocopy SIUP
   6. Surat pernyataan memiliki Meteran Air
   7. Surat rencana pengambilan air permukaan perbulan/pertahun
   8. Peta Situasi dan gambar instruksi pengambilan air permukaan
   9. Data teknis pengambilan air permukaan
   10. Analisis fisika dan kimia Air Permukaan yang diterbitkan oleh lembaga yang terakreditasi 6 bulan terakhir
   11. Dokumen Lingkungan (AMDAL atau UKL/UPL) dan Izin Lingkungan
   12. Bukti Lunas Pajak Air Permukaan
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

Email : dpmptspkabinhil@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   • Permohonan TDP
     1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
     2. Fotocopy e-KTP pemohon
     3. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar)
     4. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia bagi Perseroan Terbatas (PT) dan telah terdaftar di Pengadilan Negeri bagi Perseroan Komanditer (CV). (Bagi pemohon/Perusahaan yang berbadan hukum)
     5. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
   • Permohonan TDP Perubahan
     1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
     2. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar)
     3. Data pendukung Perubahan
     4. TDP asli
   • Permohonan TDP Pembaharuan
     1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
     2. Fotocopy e-KTP Pemohon
     3. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar)
     4. Fotocopy NPWP Pemohon
     5. TDP asli
2. Waktu Penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir
Download Formulir pembaharuan/perubahan
Download Formulir PT,Koperasi,CV,PO,BUL,PF
Download permohonan pembaharuan/perubahan TDP

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
   2. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar)
   3. Fotocopy e-KTP pemohon
   4. Fotocopy IMB
   5. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui   sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
   6. Fotocopy SIUP
   7. Melampirkan titik koordinat lokasi gudang
   8. Rekomendasi Lurah/Kades
   9. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
2. Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu Penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan TDG

• Usaha Perorangan :
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
     1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
     2. Fotocopy e-KTP pemohon
     3. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar)
     4. Fotocopy NPWP yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak.
     5. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)
     6. Ijin teknis sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku *).
     7. Surat pernyataan Keabsahan data dan dokumen bahwa benar sesuai dengan fakta
• Usaha yang berbadan hukum
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
     1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000
     2. Fotocopy e-KTP Pemohon
     3. Pas fhoto 3 x 4 ( 2 Lembar)
     4. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)
     5. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia bagi Perseroan Terbatas (PT) dan telah terdaftar di Pengadilan Negeri bagi Perseroan Komanditer (CV).
     6. Fotocopy NPWP
     7. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir.
     8. Surat pernyataan Keabsahan data dan dokumen bahwa benar sesuai dengan fakta bermaterai Rp.6.000
     9. Ijin Teknis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku *)
  2. Persyaratan tambahan :
     1. Fotokopi bukti hak atas tanah (untuk Usaha Kawasan Pariwisata)
     2. Fotokopi bukti hak Pengelolaan dari pemilik daya tarik wisata (untuk Usaha Daya Tarik Wisata)
     3. Keterangan tertulis dari Pengusaha Pariwisata tentang perkiraan kapasitas jasa transportasi wisata yang dinyatakan dalam jumlah kendaraan, kapal atau kereta api, serta daya angkut yang tersedia dan memiliki life vest (baju pelampung) (untuk Usaha Jasa Transportasi Wisata)
     4. Keterangan tertulis dari Pengusaha Pariwisata tentang perkiraan kapasitas jasa makanan dan minuman yang dinyatakan dalam jumlah kursi, menyatakan halal (sesuai syariat) dan daftar harga (untukUsaha Jasa Makanan dan Minuman)
     5. Keterangan tertulis dari Pengusaha Pariwisata tentang perkiraan kapasitas penyediaan akomodasi yang dinyatakan dalam jumlah kamar serta tentang fasilitas yang tersedia(untuk Usaha penyediaan Akomodasi)
     6. Izin operasional sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan *) (untuk Usaha Wisata Tirta subjenis Dermaga Wisata)
     7. Fotocopy Pendaftaran Penanaman Modal bagi perusahaan yang nilai investasinya diatas Rp. 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah)
     8. Fotocopy izin trayek/agen dari Instansi terkait (khusus biro perjalanan wisata dan agen perjalanan wisata)
     9. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT) bagi pemijat (khusus usaha rumah pijat).
     10. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (SPTP) bagi terapis dan surat rekomendasi penggunaan peralatan kesehatan terkait apabila mengunakan peralatan kesehatan ( khusus usaha SPA)
     11. Surat pernyataan tidak menjadi fasilitas perjudian bermaterai Rp. 6.000,- (khusus rumah bilyar dan arena permainan)
     12. Surat Pernyataan tidak menyediakan/menjual Minuman Beralkohol bermateraiRp. 6.000,- (khusus rumah bilyar, cafe dan karaoke)
     13. Surat pernyataan waktu operasional dari Pukul 10.00 s.d 00.00 WIB bermaterai Rp. 6.000,- (khusus arena permainan, rumah bilyar, cafe dan karaoke)
     14. Surat pernyataan memasang tarif bermaterai Rp. 6.000,- (khusus arena permainan dan rumah bilyar)
     15. Surat pernyataan tidak menyediakan/memfasilitasi kegiatan ke arah prostitusi bermaterai Rp. 6.000,- (Khusus Hotel, Rumah Kost, Rumah Pijat, Rumah Bilyar, Karaoke, Cafe, SPA dan Salon Kecantikan)
     16. (khusus café, karaoke, hotel, rumah kost, panti pijat dan SPA)
     17. Surat pernyataan tidak keberatan dari warga dan menggangu ketertiban lingkungan ditanda tangani RT/RW setempat dan diketahui Lurah setempat bermaterai Rp. 6.000,- (khusus hotel, rumah kost, rumah bilyar, arena permainan, cafe dan karaoke).
     18. Surat pernyataan jumlah kamar dan fasilitas pendukung (khusus Hotel)
     19. Rekomendasi dari RT/RW, Lurah/Kades dan Camat (Khusus Hotel, Rumah Kost, Rumah Pijat, Rumah Bilyar, Karaoke, Cafe, SPA dan Salon Kecantikan)
  3. Syarat Teknis Rekomendasi tim teknis
  4. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap
• izin teknis adalah :
  1. Untuk usaha  mikro dan kecil  (kekayaan bersih  paling banyak Rp. 500.000.000 tidak termasuk tanah dan bangunan) adalah IMB dan SPPL.
  2. Untuk usaha Menengah dan Besar (kekayaan  bersih lebih besar dari Rp. 500.000.000 tidak termasuk tanah dan bangunan) adalah Izin Mendirikan Bangunan, UKL/UPL dan Izin Lingkungan.
  3. Izin teknis lainnya sesuai peruntukan.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
Download Permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP Pemohon
   3. Pasfoto warna Pemilik Sarana 3×4 (3 lembar)
   4. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
   5. Fotocopy Pendaftaran Penanaman Modal
   6. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir
   7. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia bagi Perseroan Terbatas (PT) dan telah terdaftar di Pengadilan Negeri bagi Perseroan Komanditer (CV). (Bagi pemohon/Perusahaan yang berbadan hukum), dikecualikan untuk kepemilikan perorangan
   8. Fotocopy yang sah sertifikat tanah bukti kepemilikan atau bukti sewa kontrak minimal jangka waktu 5 (lima) tahun
   9. Dokumen Lingkungan (UKL-UPL dan Izin Lingkungan untuk Klinik Rawat Inap atau SPPL untuk Klinik Rawat Jalan) sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
   10. Profil klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium serta pelayanan yang diberikan
   11. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi bermaterai Rp. 6.000
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu pelaksanaan 7 hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
   2. Fotocopy Izin mendirikan Klinik
   3. Fotocopy e-KTP pemilik sarana
   4. Fotocopy e-KTP dokter penanggung jawab
   5. Pasfoto penanggung jawab klinik 3×4 (3 lembar)
   6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
   7. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM
   8. Fotocopy Surat Izin Praktik dan Surat Izin Kerja tenaga kesehatan yang bekerja
   9. Fotocopy yang sah sertifikat tanah bukti kepemilikan atau bukti sewa kontrak minimal jangka waktu 5 (lima) tahun.
   10. Dokumen Lingkungan (UKL/UPL dan Izin Lingkungan untuk Klinik Rawat Inap atau SPPL untuk Klinik Rawat Jalan) sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
   11. Profil klinik yang akan didirikan meliputi: pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan
   12. Rekomendasi Puskesmas setempat
   13. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi (bermaterai cukup).
   14. Salinan/fotocopy pendirian badan hukum usaha, kecuali untuk kepemilikan perorangan
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

1. Syarat Adminitrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP pemilik sarana
   3. Pasfoto penanggung jawab 3×4 (3 lembar)
   4. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia bagi Perseroan Terbatas (PT) dan telah terdaftar di Pengadilan Negeri bagi Perseroan Komanditer (CV). Kecuali instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah.
   5. Studi kelayakan
   6. Master plan
   7. Detail Engineering Design (DED)
   8. Surat sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan hukum pemilik rumah sakit
   9. Fotocopy Pendaftaran Penanaman Modal
   10. Fotocopy Izin Lokasi
   11. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
   12. Dokumen Lingkungan (AMDAL atau UKL/UPL) dan Izin Lingkungan
   13. Penamaan rumah sakit sesuai dengan Akta Pendirian berbadan hukum.
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email :windatanjungsari00@gmail.com

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP pemilik sarana dan direktur rumah sakit
   3. Pasfoto warna penanggung jawab (direktur) 3×4 sebanyak 3 lembar
   4. Fotocopy surat izin mendirikan rumah sakit, bagi permohonan Izin Operasional untuk pertama kali
   5. Profil rumah sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi.
   6. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana perasarana pendukung.
   7. Izin Pengguna Bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi.
   8. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfatan dari instasi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu.
   9. Dokumen Lingkungan (AMDAL atau UKL/UPL) dan Izin Lingkungan
   10. Isian instrumen selt assesment sesuai klasifikasi rumah sakit yang meliputi; pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana
   11. Daftar sarana dan prasarana
   12. Daftar sumber daya manusia
   13. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan
   14. SOP pelayanan rumah sakit, SAK (Standar Asuhan Keperawatan), SPM (Standar Pelayanan Medis)
   15. Daftar peralatan medis dan non medis
   16. Dokumen administrasi dan manajemen (badan hukum atau kepemilikan, peraturan internal Rumah Sakit (hospital bylaws), komite medik, komite keperawatan, satuan pemeriksaan internal, surat izin praktik atau surat izin kerja tenaga kesehatan, standar prosedur operasional kredensial staf medis, surat penugasan klinis staf medis, surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan
   17. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi bermaterai Rp. 6.000
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP pemilik sarana dan direktur rumah sakit
   3. Pasfoto warna penanggung jawab (direktur) 3×4 sebanyak 3 lembar
   4. Fotocopy surat izin mendirikan rumah sakit, bagi permohonan Izin Operasional untuk pertama kali
   5. Daftar sarana dan prasarana
   6. Profil rumah sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi.
   7. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana perasarana pendukung.
   8. Izin pengguna bangunan ( IPB) dan sartifikat laik fungsi.
   9. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfatan dari instasi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu.
   10. Dokumen Lingkungan (AMDAL atau UKL/UPL) an Izin Lingkungan
   11. Daftar peralatan medis dan non medis
   12. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan.
   13. Daftar sumber daya manusia
   14. Dokumen administrasi dan manajemen (badan hukum atau kepemilikan, peraturan internal Rumah sakit (hospital bylaws), komite medik, komite keperawatan, satuan pemeriksaan internal, surat izin praktik atau surat izin kerja tenaga kesehatan, standar prosedur operasional kredensial staf medis, surat penugasan klinis staf medis, surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan
   15. SOP pelayanan rumah sakit, SAK (Standar Asuhan Keperawatan), SPM (Standar Pelayanan Medis)
   16. Isian instrumen selt assesment sesuai klasifikasi rumah sakit yang meliputi; pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana
   17. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi.
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP pemilik sarana dan direktur rumah sakit
   3. Pasfoto warna penanggung jawab (direktur) 3×4 sebanyak 3 lembar
   4. Fotocopy surat izin mendirikan rumah sakit, bagi permohonan Izin Operasional untuk pertama kali
   5. Daftar sarana dan prasarana
   6. Daftar peralatan medis dan non medis
   7. Profil rumah sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi.
   8. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana prasarana pendukung.
   9. Izin pengguna bangunan ( IPB) dan sartifikat laik fungsi.
   10. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfatan dari instasi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu.
   11. Dokumen Lingkungan (AMDAL atau UKL/UPL) dan Izin Lingkungan
   12. Daftar sumber daya manusia
   13. Dokumen administrasi dan manajemen (badan hukum atau kepemilikan, peraturan internal Rumah Sakit (hospital bylaws), komite medik, komite keperawatan, satuan pemeriksaan internal, surat izin praktik atau surat izin kerja tenaga kesehatan, standar prosedur operasional kredensial staf medis, surat penugasan klinis staf medis, surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan
   14. SOP pelayanan rumah sakit, SAK (Standar Asuhan Keperawatan), SPM (Standar Pelayanan Medis)
   15. Isian instrumen selt assesment sesuai klasifikasi rumah sakit yang meliputi; pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana
   16. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi bermaterai Rp. 6.000
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP APA dan PSA
   3. Pasfhoto Apoteker 3×4 sebanyak 3 lembar
   4. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak.
   5. Fotocopy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sebagai penanggung jawab
   6. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia bagi Perseroan Terbatas (PT) dan telah terdaftar di Pengadilan Negeri bagi Perseroan Komanditer (CV). (untuk usaha yang berbadan hukum)
   7. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
   8. Rekomendasi puskesmas setempat
   9. Denah lokasi dan denah bangunan
   10. Fotocopy bukti kepemilikan tanah dan/atau surat perjanjian sewa/kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun bermaterai Rp. 6.000,-
   11. Data apoteker dan tenaga teknis kefarmasian
   12. Surat pernyataan dari apoteker bahwa Apoteker tidak memiliki SIA pada apotek lain bermaterai Rp. 6.000
   13. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaraan sesuai peraturan perundang-undangan   yang    berlaku  di bidang farmasi bermaterai Rp. 6.000
   14. Surat izin dari atasan bagi apoteker yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan
   15. Fotocopy Akta perjanjian kerjasama APA dan PSA
   16. Daftar ketenagaan
   17. Fotocopy Surat Izin praktik Apoteker dan surat Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian yang bekerja.
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
Download Permohonan SIA

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp.6000,-
   2. Fotocopy e-KTP pemilik sarana
   3. Fotocopy e-KTP penanggung jawab
   4. Pasfoto dokter penanggung jawab ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar
   5. Fotocopy SIP dokter penanggung jawab
   6. Struktur organisasi instalasi/unit radiologi diagnostik
   7. Data ketenagaan di instalasi/unit radiologi diagnostik
   8. Data denah, ukuran, konstruksi dan proteksi ruangan
   9. Data peralatan dan spesifikasi teknis radiologi diagnostik
   10. Berita acara uji fungsi alat;
   11. Surat izin importir alat dari BAPETEN (untuk alat yang menggunakan radiasi pengion/sinar-X)
   12. Fotocopy Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR)
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp.6000,-
   2. Fotocopy e-KTP pemohon
   3. Fotocopy e-KTP RO/Optometris (O)
   4. Pasfoto penanggung jawab ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar
   5. Fotocopy Akta pendirian
   6. Fotocopy Surat Izin Praktik RO/O
   7. Surat pernyataan bagi pemohon (RO) yang merangkap sebagai penanggung jawab (RO)
   8. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
   9. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
   10. Fotocopy SIUP
   11. Fotocopy TDP
   12. Fotocopy STRRO/STRO
   13. Fotocopy bukti kepemilikan tanah dan/atau bukti surat perjanjian sewa/kontak minimal jangka waktu 5(lima) tahun.
   14. Rekomendasi puskesmas setempat
   15. Data personalia beserta uraian tugasnya
   16. Denah lokasi
   17. Denah bangunan
   18. Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan
   19. Fotocopy perjanjian kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium
   20. Surat perjanjian pemilik fasilitas dengan Refraksionis Optisien (RO)
   21. Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penanggung jawab pada optikal yang akan didirikan bermaterai Rp.6.000
   22. Surat pernyataan bahwa RO tidak bekerja di optikal lain   bermaterai Rp. 6.000
   23. Surat pernyataan kerjasama dari lab optik tempat pemprosesan lensa-lensa pesanan, bila optikal tidak memiliki laboratorium sendiri bermaterai Rp.6.000
   24. Surat pernyataan tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenai sanksi bermaterai Rp. 6.000
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

1. Syarat Administrasi :
   1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP
   3. Fotocopy e-KTP tenaga teknis kefarmasian
   4. Pasfoto tenaga teknis kefarmasian ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar
   5. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia bagi Perseroan Terbatas (PT) dan telah terdaftar di Pengadilan Negeri bagi Perseroan Komanditer (CV). (untuk usaha yanag berbadan hukum)
   6. Rekomendasi Puskesmas setempat
   7. Fotocoy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
   8. Fotocopy bukti kepemilikan tanah dan/atau Surat perjanjian sewa/ kontrak minimal jangka waktu 5 (lima) tahun bermaterai Rp.6.000
   9. Denah lokasi
   10. Denah bangunan
   11. Surat pernyataan kesediaan bekerja tenaga teknis kefarmasian sebagai penanggung jawab teknis bermaterai Rp.6.000
   12. Fotocopy Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP pemilik sarana
   3. Pasfoto ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar
   4. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia bagi Perseroan Terbatas (PT) dan telah terdaftar di Pengadilan Negeri bagi Perseroan Komanditer (CV). (untuk usaha yang berbadan hukum)
   5. Fotocoy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
   6. Fotocopy bukti kepemilikan tanah dan/atau Surat Perjanjian Sewa/kontrak  minimal    jangka   waktu 5 (lima)  tahun bermaterai Rp. 6.000
   7. Surat Pernyataan Penanggung jawab teknis yang bekerja penuh, dengan pendidikan paling rendah asisten apoteker atau tenaga lain yang sederajat sesuai bidangnya
   8. Denah lokasi dan denah bangunan
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP Pemohon
   3. Pasfoto dokter penanggung jawab ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar
   4. Fotocopy SIP dokter penanggung jawab
   5. Fotocopy sertifikat pelatihan/pendidikan dan atau surat keterangan pengalaman teknis laboratorium bagi penanggung jawab
   6. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia bagi Perseroan Terbatas (PT) dan telah terdaftar di Pengadilan Negeri bagi Perseroan Komanditer (CV). (untuk usaha yang berbadan hukum)
   7. Rekomendasi Puskesmas setempat
   8. Dokumen Lingkungan (AMDAL atau UKL/UPL) dan Izin Lingkungan
   9. Struktur organisasi
   10. Peta lokasi dan Denah bangunan
   11. Data jenis pelayanan
   12. Daftar peralatan
   13. Daftar ketenagaan
   14. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab bermaterai Rp.6.000
   15. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis bermaterai Rp.6.000
   16. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu bermaterai Rp.6.000
   17. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi bermaterai Rp.6.000
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP penanggung jawab
   3. Pasfoto dokter penanggung jawab ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar
   4. Fotocopy SIP dokter penanggung jawab
   5. Fotocopy sertifikat pelatihan/pendidikan dan atau surat keterangan pengalaman teknis laboratorium bagi penanggung jawab
   6. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia bagi Perseroan Terbatas (PT) dan telah terdaftar di Pengadilan Negeri bagi Perseroan Komanditer (CV). (untuk usaha yang berbadan hukum)
   7. Rekomendasi Puskesmas setempat
   8. Dokumen Lingkungan (AMDAL atau UKL/UPL) dan Izin lingkungan
   9. Struktur organisasi
   10. Peta lokasi dan denah bangunan
   11. Data jenis pelayanan
   12. Daftar peralatan
   13. Daftar ketenagaan
   14. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab bermaterai Rp.6.000
   15. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis bermaterai Rp.6.000
   16. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu bermaterai Rp.6.000
   17. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim
3. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP pemohon
   3. Pasfoto warna 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
   4. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
   5. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegilisir oleh MTKP Provinsi
   6. Rekomendasi dari organisasi profesi IBI, sesuai dengan tempat praktik
   7. Surat keterangan sehat dari dokter yang telah mempunyai izin paktik
   8. Rekomendasi dari Kepala UPT Pukesmas setempat.
   9. Melampirkan fotocopy SIPB pertama untuk permohonan SIPB kedua
   10. Surat Pernyataan kesanggupan melayani inisiasi menyusui dini dan asi eksklusif bermaterai Rp.6.000
   11. Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai Rp.6.000
   12. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang–undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan saksi bermaterai Rp.6.000
   13. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik (kecuali mandiri) bermaterai Rp.6.000
   14. Surat pernyataan jam praktik mandiri (bagi bidan desa) bermaterai Rp.6.000
   15. Surat dari pimpinan faskes yang menyatakan tidak keberatan tenaga bidan untuk praktik mandiri bermaterai Rp.6.000
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
Download Permohonan SIPB
Download Permohonan SIPB
Download pernyataan aborsi
Download pernyataan IMD

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan Bermaterai Rp. 6.000,-
   2. Fotocopy e-KTP Kepala Puskesmas
   3. Pasfoto warna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
   4. Fotocopy sertifikat tanah atau bukti kepemilikan lain yang sah
   5. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
   6. Dokumen pengelolaan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
   7. Surat keputusan dari Bupati terkait kategori Puskesmas
   8. Studi kelayakan untuk Puskesmas yang akan didirikan atau akan dikembangkan
   9. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan, dan pengorganisasian untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermatrai 6000,-
   2. Potocopy e-KTP pemohon
   3. Pasfoto warna terbaru ukuran 4×6 sebanyak 3 (tiga) lembar
   4. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
   5. Fotokopi STR ATLM yang di legalisir MTKP
   6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
   7. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
   8. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk
   9. Rekomendasi dari organisasi profesi
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelahnpersyaratan dinyatakan lengkap

1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
   1. Permohonan bermatrai 6000,-
   2. Fotokopi e- KTP Pemohon
   3. Pasfoto warna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
   4. Fotokopi akta pendirian badan usaha
   5. Fotokopi STPT dan atau SIP tenaga yang akan memberikan pelayanan
   6. Dokumen lingkungan (SPPL atau UKL/UPL) dan izin lingkungan
   7. Fotokopi izin lokasi (luas lokasi lebih dari 1 Ha)
   8. Fotokopi profil Griya SPA yang meliputi pengorganisasian, lokasi dan klasifikasi Griya SPA
   9. Mengisi daftar asessment yang disediakan
2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis
3. Waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap

1. Surat Keterangan Penelitian (SKP)
   • Peneliti Perorangan
     1. Syarat Administrasi
        1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,- diketahui oleh Lurah/Kepala Desa tempat domisili peneliti
        2. Fotocopy e-KTP
        3. Pasfoto warna terbaru, ukuran 4×6 sebanyak 3 (tiga) lembar
        4. Proposal Penelitian
        5. Surat Pernyataan untuk mentaati dan tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan bermaterai Rp.6.000
        6. Surat Pernyataan bertanggung jawab terhadap keabsahan dokumen bermaterai Rp 6.000
     2. Waktu penyelesaian 5 (lima) hari kerja setelah mendapat kajian dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
   • Badan usaha
     1. Syarat Administrasi
        1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
        2. Fotocopy e-KTP Ketua Tim
        3. Pasfoto warna terbaru Ketua Tim, ukuran 4×6 sebanyak 3 (tiga) lembar
        4. Fotocopy pengesahan sebagai badan hukum usaha
        5. Proposal Penelitian
        6. Surat Pernyataan untuk mentaati dan tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan bermaterai Rp.6.000
        7. Surat Pernyataan bertanggungjawab terhadap keabsahan dokumen bermaterai Rp.6.000.
     2. Waktu penyelesaian 5 (lima) hari kerja setelah mendapat kajian dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
   • Organisasi Kemasyarakatan tidak Berbadan Hukum
     1. Syarat Administrasi
        1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
        2. Fotocopy e-KTP Ketua Tim
        3. Pasfoto warna terbaru Ketua Tim 4×6 (3 lembar) sebanyak 3 (tiga) lembar
        4. Proposal Penelitian
        5. Surat Pernyataan untuk mentaati dan tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan bermaterai Rp.6.000
        6. Surat Pernyataan bertanggungjawab terhadap keabsahan dokumen bermaterai Rp.6.000
        7. Fotocopy surat keterangan terdaftar sebagai organisasi kemasyarakatan
     2. Waktu penyelesaian 5 (lima) hari kerja setelah mendapat kajian dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
   • Organisasi kemasyarakatan Berbadan hukum
     1. Syarat Administrasi
        1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
        2. Fotocopy e-KTP Ketua Tim
        3. Pasfoto warna terbaru Ketua Tim, ukuran 4×6 sebanyak 3 (tiga) lembar
        4. Proposal Penelitian
        5. Surat Pernyataan untuk mentaati dan tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan bermaterai Rp.6.000
        6. Surat Pernyataan bertanggungjawab terhadap keabsahan dokumen bermaterai Rp.6.000
        7. Fotocopy pengesahan badan hukum usaha organisasi kemasyarakatan
     2. Waktu penyelesaian 5 (lima) hari kerja setelah mendapat kajian dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
2. Rekomendasi yang diterbitkan dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan yang diterbitkan oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Provinsi.
   1. Permohonan bermateri Rp.6.000
   2. Fotocopy e-KTP
   3. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia bagi Perseroan Terbatas (PT) dan telah terdaftar di Pengadilan Negeri bagi Perseroan Komanditer (CV). (untuk usaha yang berbadan hukum)
   4. Fotocopy SIUP/Izin Usaha
   5. Fotocopy TDP
   6. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak.
   7. Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL) dan Izin Lingkungan

1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy e-KTP
3. Izin Asli
4. Fotocopy SIUP/Izin Usaha
5. Fotocopy bukti lunas PBB
6. Rekomendasi Tim Teknis (apabila diperlukan sesuai dengan bidang usaha)

1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy e-KTP
3. Pasfoto warna 3×4 (2 lembar)
4. Fotocopy izin
5. Fotocopy PBB
6. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian