19 Februari 2018
INFORMASI
  • SELAMAT DATANG DI WEBSITE DPMPTSP KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
10:51

PENGUMUMAN

Diinformasikan : untuk pengurusan izin, sebelum kelengkapan dokumen persyaratan perizinan di serahkan ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kab. Indragiri Hilir, dapat disampaikan terlebih dahulu kelengkapan persyaratan yang di Scan melalui email atau di fhoto melalui Whatsapp(WA) untuk dapat di cek sebelum diserahkan bukti fisiknya ke Kantor DPMPTSP kab. Indragiri Hilir.

untuk alamat Email dan no Whatsapp (WA) dapat dilihat pada bagian bawah setiap persyaratan dan jenis Izin

SYARAT & JENIS PERIZINAN

  1. Syarat Administrasi untuk Bangunan Umum Rumah Tempat Tinggal/ Ruko dan sejenisnya (2 rangkap)
    1. Mengisi lengkap formulir Permohonan IMB bermaterai Rp. 6.000,-.
    2. Fotocopy e-KTP pemohon.
    3. Surat kuasa apabila pendaftaran dilakukan bukan oleh pemohon bermaterai Rp. 6.000,-.
    4. Fotocopy bukti SPPT dan bukti lunas PBB tahun berjalan.
    5. Fotocopy surat bukti kepemilikan sertifikat tanah.
    6. Gambar rencana teknis bangunan (site plan, denah, tampak, potongan, detail) dengan format autocad, untuk bangunan lebih dari 1 (satu) lantai dirancang oleh jasa konsultan perencanaan yang bersertifikat.
    7. Rekomendasi lurah/Kepala Desa dan Camat setempat.
    8. Surat Pernyataan Izin tetangga diketahui RT dan RW serta Lurah/Kepala Desa dan Camat Setempat.
    9. Surat pernyataan tanah tidak dalam sengketa diketahui oleh Pejabat yang berwenang RT/Lurah
    10. Jika pemohon merupakan badan hukum, melampirkan fotocopy akta pendirian badan hukum beserta perubahan dan pengesahannya
    11. Dokumen lingkungan (SPPL, UKL/UPL atau AMDAL) serta izin lingkungan yang dikeluarkan oleh pejabat berwenang.
    12. Advis teknis lalu lintas (IMB bangunan hotel, pertokoan komersil, kawasan perumahan)
    13. Surat jaminan konstruksi yang dibuat oleh konsultan bersertifikat untuk bangunan lebih dari 2 (dua) lantai dan ditandatangani diatas materai Rp. 6.000,-.
    14. Surat pernyataan kelayakan bangunan yang dikeluarkan oleh konsultan bangunan gedung bagi bangunan yang beralih fungsi.
    15. Rekomendasi pemadam kebakaran (lebih dari satu lantai).
    16. Bukti lunas Retribusi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
    17. Foto lokasi bangunan minimal ukuran 3R dari beberapa sudut pandang
    18. Menunjukan titik kordinat lokasi yang dibangun
    19. Bukti lunas pajak mineral bukan logam dan batuan.
    20. Materai Rp. 6.000,-(2 lembar).
    21. Map warna Hijau 2 lembar.
      1. Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait.
      2. Waktu Penyelesaian 14 hari kerja
  2. Syarat Administrasi untuk Bangunan Khusus (Pabrik, Pondasi Tangki, Pagar, Dermaga, Kawasan Perumahan) masing-masing rangkap 3 (tiga).
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-.
    2. Fotocopy e-KTP pemohon yang masih berlaku
    3. Melampirkan Izin Prinsip Penanaman Modal untuk bangunan Komersil/perusahaan
    4. Fotocopy Izin Lokasi untuk Bangunan Pabrik/industri
    5. Akta pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM
    6. Fotocopy surat bukti kepemilikan tanah
    7. Surat Izin Usaha jika pemohon berbentuk Badan usaha
    8. Surat jaminan konstruksi yang dibuat oleh konsultan bersertifikat dan ditandatangani diatas materai Rp. 6.000,-.
    9. Surat pernyataan kesanggupan memperbaiki / mengganti/memelihara dan menanggung semua resiko atas segala akibat yang mungkin timbul dari kerusakan atas bangunan yang dibangun oleh pemohon.
    10. Gambar rencana bangunan (site plan, tampak, potongan, detail).
    11. Foto lokasi bangunan minimal ukuran 3R
    12. Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang dibuat oleh Konsultan perencana dan disetujui oleh pemohon.
    13. Bukti lunas PBB.
    14. Bukti lunas retribusi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
    15. Menunjukan titik kordinat lokasi yang dibangun
    16. Bukti lunas pajak mineral bukan logam dan batuan.
    17. Dokumen lingkungan (SPPL, UKL/UPL atau AMDAL) serta izin lingkungan yang dikeluarkan oleh pejabat berwenang.
    18. Surat persetujuan sempadan diketahui Ketua RT/RW atau Lurah/Kepala Desa dan Camat
    19. Materai Rp. 6.000,-(2 lembar).
    20. Map warna kuning 2 lembar
      1. Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait.
      2. Waktu Penyelesaian 14 hari kerja.
  3. Syarat Administrasi untuk Menara Telekomunikasi (IMB Menara) masing-masing (3 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Fotocopy e-KTP pemohon yang masih berlaku
    3. Melampirkan Izin Prinsip Penanaman Modal
    4. Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya yang telah disahkan oleh Kementrian Hukum dan HAM
    5. Surat Bukti Pencatatan dari Bursa Efek Indonesia bagi penyedia menara yang berstatus Perusahaan Terbuka
    6. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk menggunakan menara telekomunikasi bersama
    7. Surat Pernyataan/Persetujuan warga sekitar pada radius sesuai ketinggian menara telekomunikasi ditambah 25 persen yang dihitung dari tapak menara yang diketahui oleh instansi yang berwenang
    8. Fotocopy surat bukti kepemilikan tanah
    9. Fotocopy surat perjanjian sewa menyewa tanah
    10. Surat Persetujuan dari pemilik lahan
    11. Fotocopy IMB tempat menara telekomunikasi didirikan apabila menara telekomunikasi didirikan di atas bangunan gedung (Rooftop)
    12. Laporan test uji beton (Hammer test report) terhadap bangunan yang menopang menara untuk menara diatas bangunan
    13. Surat Rekomendasi Rencana Tata Kota/Rencana tapak dari Instansi terkait
    14. Surat Izin Gangguan (HO)
    15. Menunjukan titik kordinat lokasi yang dibangun
    16. Rekomendasi dari Lurah/Kepala Desa dan Camat
    17. Surat Pernyataan melaksanakan sosialisasi Rencana pembangunan Menara (surat dan Foto kegiatan)
    18. Surat Jaminan kontruksi yang dibuat oleh konsultan bersertifikat dan ditanda tangani diatas materai Rp. 6.000,-
    19. Surat Pernyataan jaminan bertanggung jawab atas keberadaan menara telekomunikasi (kesanggupan Memperbaiki/mengganti/memelihara dan menanggung semua resiko atas segala akibat yang mungkin timbul dari kerusakan atas bangunan yang dibangun oleh pemohon)
    20. Dokumen Teknis : Gambar rencana teknis bangunan menara meliputi situasi, denah, potongan, detail, perhitungan struktur dan spesifikasi teknis pondasi menara meliputi penyelidikan tanah, jenis pondasi, jumlah titik pondasi dan struktur atas menara
    21. Foto lokasi bangunan minimal ukuran 3R dari beberapa sudut pandang
    22. Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang dibuat oleh Konsultan perencana dan disetujui oleh pemohon
    23. Bukti lunas PBB tahun berjalan
    24. Bukti lunas retribusi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
    25. Bukti lunas pajak mineral bukan logam dan batuan
    26. Dokumen lingkungan (SPPL, UKL/UPL atau AMDAL) serta izin lingkungan yang dikeluarkan oleh pejabat berwenang
    27. Surat persetujuan sempadan diketahui Ketua RT/RW serta Lurah/Kepala Desa dan Camat
    28. Surat Pernyataan kesanggupan membayar retribusi pengendalian menara
    29. Surat Pernyataan asuransi warga
    30. Rencana Gambar titik koordinat lokasi menara
    31. Materai Rp. 6.000,-
    32. Map warna kuning 3 lembar
      1. Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait.
      2. Waktu Penyelesaian 14 hari kerja
  4. Syarat Administrasi untuk Bangunan Reklame (IMBR) (2 rangkap)
    1. Mengisi lengkap formulir Permohonan IMB bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Fotocopy e-KTP pemohon yang masih berlaku
    3. Surat Kuasa apabila pendaftaran dilakukan bukan oleh pemohon bermaterai Rp. 6.000,-
    4. Fotocopy bukti SPPT dan bukti lunas PBB tahun berjalan
    5. Gambar rencana teknis bangunan (site plan, denah, tampak, potongan, detail) dirancang oleh jasa konsultan perencanaan yang bersertifikat.
    6. Rekomendasi Lurah/Kepala Desa dan Camat setempat
    7. Surat persetujuan sempadan diketahui Ketua RT/RW serta Lurah/Kepala Desa serta Camat
    8. Surat persetujuan pemilik tanah (jika tanah pribadi (Sertifikat tanah (jika reklame di atas tanah) dan juga melampirkan sewa-menyewa (jika status tanah sewa)
    9. Jika pemohon merupakan badan hukum, melampirkan fotocopy akta pendirian badan hokum dan perubahannya serta pengesahan oleh Kementerian Hukum dan HAM
    10. Surat jaminan konstruksi yang dibuat oleh konsultan bersertifikat dan ditandatangani diatas materai Rp. 6.000,-.
    11. Bukti lunas retribusi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
    12. Foto lokasi bangunan minimal ukuran 3R dari beberapa sudut pandang
    13. Materai Rp. 6.000,-(2 lembar)
    14. Map warna kuning 2 lembar
      1. Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
      2. Waktu Penyelesaian 10 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

MAKHLAN, Se : 0823 8959 1695

Email : alan_alana@yahoo.co.id

Download Formulir Download Permohonan IMB

  1. Syarat Administrasi
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar)
    3. Fotocopy KTP pemohon
    4. Rekomendasi Kepala Desa/Lurah
    5. Rekomendasi Camat
    6. Rekomendasi satuan Polisi Pamong Praja
    7. Bukti lunas Pajak Reklame
    8. Foto terbaru rencana lokasi penempatan reklame, pemotretan diambil dari 3 arah dengan jarak 10 meter.
    9. Surat kesepakatan dengan pemilik persil atau bangunan
    10. Gambar produk atau pesan yang akan disajikan
    11. Fotocopy gambar/gedung/atau sama dengan IMB jika reklame menempel diatas atau pada bangunan
    12. Jaminan konstruksi dari pihak berkometmen
    13. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan Reklame
  1. Syarat Administrasi
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar)
    3. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukan
    4. Fotocopy IMB
    5. Bukti lunas Pajak Sarang Burung Walet
    6. Bukti lunas PBB
    7. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan

  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Pasfoto warna latar belakang merah 3 x 4 (2 lembar)
    3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (bagi perusahaan yang berbadan hukum)
    4. Fotocopy sertifikat kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan, BPJS Kesehatan dan bukti kuitansi iuran peserta (bagi perusahaan yang berbadan hukum)
    5. Fotocopy KTP Pemohon
    6. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
    7. Data Umum/Profil Perusahaan (bagi perusahaan yang berbadan hukum)
    8. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukan
    9. Neraca Perusahaan (bagi perusahaan yang berbadan hukum)
    10. Bukti lunas Pajak Reklame
    11. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan SIUP

Download permohonan pembaharuan/perubahan SIUP
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Pasfoto warna latar belakang merah 3 x 4 (2 lembar)
    3. Fotocopy KTP pemohon
    4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan
    5. Data Umum/Profil Perusahaan
    6. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
    7. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukan
    8. Neraca Perusahaan
    9. Bukti lunas Pajak Reklame
    10. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir
Download Formulir pembaharuan/perubahan
Download Formulir PT,Koperasi,CV,PO,BUL,PF

Download permohonan pembaharuan/perubahan TDP
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Pasfoto warna latar belakang merah 3 x 4 (2 lembar)
    3. Fotocopy KTP pemohon
    4. Fotocopy IMB
    5. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukan
    6. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
    7. Fotocopy SIUP
    8. Mencantumkan titik koordinat lokasi gudang
    9. Rekondasi Lurah/Kades
    10. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan TDG

  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Pas foto pemilik dan pelaku usaha/perusahaan warna latar belakang merah 3 x 4 (2 lembar)
    3. Fotocopy Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahannya
    4. Fotocopy IMB
    5. Fotocopy Izin gangguan (HO) sesuai peruntukan
    6. Fotocopy Izin Prinsip
    7. Fotocopy Izin Lokasi
    8. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
    9. Fotocopy Izin Lingkungan atau fotocopy izin lingkungan kawasan industri (AMDAL atau UKL-UPL)
    10. Daftar isian/Data industri
    11. Surat pernyataan bahwa telah selesai melaksanakan persiapan dan kegiatan pembangunan, pengadaan, pemasangan/instalasi peralatan dan kesiapan lain serta siap melakukan kegiatan usaha industri.
    12. Fotocopy Izin Pengambilan Air dari pihak berwenang (untuk industri air minum dalam kemasan)
    13. Daftar peralatan laboratorium yang dimiliki (untuk industri air minum dalam kemasan)
    14. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

SY. YUSFARIDAH, S. Sos : 0812 6174 7043

Email :syarifahyusfaridah@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan IUI

  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Pasfoto pemilik dan pelaku usaha/perusahaan warna latar belakang merah 3 x 4 (2 lembar)
    3. Fotocopy KTP pemilik dan pelaku usaha/perusahaan
    4. Fotocopy IMB
    5. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
    6. Daftar isian/Data industri
    7. Materai Rp. 6.000,- ( 2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh SKPD terkait.
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

SY. YUSFARIDAH, S. Sos : 0812 6174 7043

Email : syarifahyusfaridah@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan

  1. Syarat administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-.
    2. Fotocopy identitas pemohon
    3. Fotocopy Izin Usaha Industri (IUI)
    4. Dokumen rencana perluasan
    5. Data industri 2 (dua) tahun terakhir
    6. Perubahan Izin Lingkungan (AMDAL, atau UKL-UPL)
    7. Surat pernyataan bahwa telah selesai melaksanakan persiapan dan kegiatan pembangunan, pengadaan, pemasangan/instalasi peralatan, dan kesiapan lain dalam rangka perluasan.
    8. Materai Rp. 6.000,-.
  2. Syarat Teknis rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh SKPD terkait.
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : syarifahyusfaridah@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan

  1. Perorangan :
    1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
      1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
      2. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukan
      3. Mengisi Form A2
      4. Rekomendasi UPT Perikanan setempat
      5. Fotocopy KTP pemohon
      6. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar)
      7. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan
      8. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Perusahaan Perikanan dan sejenisnya :
    1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
      1. Permohonan bermaterai Rp 6.000,-
      2. Photo copy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukan
      3. Mengisi Form A2
      4. Rekomendasi UPT Perikanan setempat
      5. Rencana Usaha
      6. Fotocopy KTP pemohon
      7. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar)
      8. Izin Lokasi
      9. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL
      10. Laporan keuangan dan pajak
      11. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
      12. Data personalia perusahaan
      13. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan
      14. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  3. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui Kepala SKPD terkait
  4. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan

  1. Perorangan dan Kelompok :
    1. Syarat Administrasi (2rangkap)
      1. Permohonan bermaterai Rp 6.000,-
      2. Fotocopy KTP
      3. Mengisi Form A2
      4. Pas foto warna 3 x 4 (2 lembar)
      5. Rekomendasi UPT Perikanan setempat
      6. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan
      7. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan(SPPL)
      8. Fotocopy surat bukti kepemilikan tanah
      9. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Perusahaan Perikanan dan sejenisnya :
    1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
      1. Permohonan bermaterai Rp. 6000,-
      2. Rencana usaha
      3. Fotocopy KTP
      4. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar)
      5. Fotocopy Akta Pendirian
      6. Izin Lokasi
      7. Rekomendasi UPT Perikanan setempat
      8. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL/SPPL sesuai skala usaha perikanan
      9. Laporan keuangan dan pajak
      10. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
      11. Data personalia perusahaan
      12. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan
      13. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  3. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  4. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir (Perusahaan) Download Formulir (Perorangan) Download Permohonan

  1. Perorangan :
    1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
      1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
      2. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar)
      3. Fotocopy KTP pemohon
      4. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukan
      5. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)
      6. Mengisi Form A2
      7. Rekomendasi UPT Perikanan setempat
      8. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan
      9. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Perusahaan Perikanan dan sejenisnya :
    1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
      1. Permohonan bermaterai Rp 6.000,-
      2. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar)
      3. Fotocopy KTP
      4. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukan
      5. Mengisi Form A2
      6. Rekomendasi UPT Perikanan setempat
      7. Rencana Usaha
      8. Izin Lokasi
      9. Dokumen UKL/UPL atau SPPL usaha perikanan
      10. Laporan keuangan dan pajak
      11. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
      12. Data personalia perusahaan
      13. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan
      14. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  3. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  4. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir (Perusahaan) Download Formulir (Perorangan)

  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Fotocopy SIUP
    3. Rekomendasi UPT Perikanan setempat
    4. Fotocopy Surat Ukur Kapal
    5. Fotocopy sertipikat Kelayakan dan Pengawakan
    6. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan
    7. Hasil Pemeriksaan Fisik Kapal (asli)
    8. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan

  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Fotocopy SIUP
    3. Fotocopy Surat Ukur Kapal
    4. Rekomendasi UPT Perikanan setempat
    5. Fotocopy sertifikat Kelayakan dan Pengawakan
    6. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan
    7. Hasil Pemeriksaan Fisik Kapal (asli)
    8. Materai Rp. 6.000 (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala Dinas
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan

  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Pasfoto warna latar belakang merah 3 x 4 (2 lembar)
    3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
    4. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
    5. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukan
    6. Foto lokasi 3R
    7. Peta lokasi yang diketahui oleh UPT-DTPHP setempat
    8. Surat keterangan layak/tidak layak dari UPT-DTPHP setempat
    9. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis yang di ketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan

  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Pas foto Direktur warna latar belakang merah 4 x 6 (2 lembar)
    3. Akta Pendirian Perusahaan/Perubahaan yang telah terdaftar dan disahkan oleh Pengadilan Negeri
    4. Foto bangunan kantor minimal ukuran 3R
    5. Fotocopy Formulir Isian Kualifikasi
    6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemegang Saham dan Tenaga Teknis
    7. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh Asosiasi/Lembaga dan memperlihatkan yang asli
    8. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak  dan SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak)
    9. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukan
    10. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
    11. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
    12. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) Asosiasi
    13. Fotocopy ijazah dan sertifikat penanggung jawab bidang/teknis perusahaan yang sesuai dengan bidang pekerjaan
    14. Surat pernyataan Keabsahan data dan dokumen bahwa benar sesuai dengan fakta
    15. Surat Keterangan tidak terkena Saksi Black List dari instansi terkait
    16. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan IUJK

  1. Syarat Administrasi
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6000, –
    2. Fotocopy KTP
    3. Fotocopy surat tanah
    4. Bukti Lunas PBB
    5. Mengisi formulir Data Kebun
    6. Surat Keterangan dari Kepala Desa dan Camat setempat
  2. Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu Penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AGUSMEDI : 0811 7076 17

Email : agusmediagus90@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Fotocopy KTP
    3. Bukti lunas PBB
    4. Fotocopy Surat Kepemilikan Tanah
    5. Surat keterangan sumber bahan baku apabila bahan bakunya berasal dari pihak lain maka harus dilampirkan :
      1. Surat pernyataan kesanggupan untuk bermitra
      2. Surat perjanjian kemitraan
    6. Mengisi formulir Data Kebun
    7. Surat keterangan dari Kepala Desa dan Camat setempat
    8. Tujuan Pemasaran hasil produksi
  2. Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AGUSMEDI : 0811 7076 17

Email : agusmediagus90@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan

  1. Syarat Administrasi
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang tercantum dalam Akta perusahaan
    3. Profil perusahaan
    4. Akta pendirian dan perubahan terakhir yang telah terdaftar di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, komposisi kepemilikan saham, susunan pengurus dan bidang usaha perusahaan
    5. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
    6. Fotocopy Izin Prinsip
    7. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan
    8. Izin Gangguan (HO) sesuai dengan peruntukan
    9. Rekomendasi kesesuaian dengan perencanaan pembangunan perkebunan Provinsi dari Gubernur untuk IUP yang diterbitkan oleh Bupati/Walikota
    10. Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta calon lokasi dengan skala 1 : 100.000 atau 1 : 50.000
    11. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan (apabila areal berasal dari kawasan hutan)
    12. Jaminan pasokan bahan baku
    13. Rencana kerja pembangunan kebun dan unit pengolahan hasil perkebunan
    14. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL
    15. Pernyataan kesanggupan :
      1. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pengendalian Organisme Pengganggu Tanaman (OPT)
      2. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahan tanpa bakar serta pengendalian kebakaran
      3. Memfasilitasi pembangunan kebun masyarakat sekitar yang dilengkapi dengan rencana kerja dan rencana pembiayaan
      4. Melaksanakan kemitraan dengan pekebun, karyawan dan masyarakat sekitar perkebunan
    16. Rencana kerja kemitraan dengan Koperasi yang terdaftar yang diketahui Dinas Perkebunan Kabupaten Indragiri Hilir
    17. Surat pernyataan dari pemohon bahwa status Perusahaan Perkebunan sebagai usaha mandiri atau bagian dari kelompok (group) tidak melebihi batas luas maksimum
  2. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AGUSMEDI : 0811 7076 17

Email : agusmediagus90@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
    3. Profil perusahaan meliputi Akta pendirian dan perubahan terakhir yang telah terdaftar di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, komposisi kepemilikan saham, susunan pengurus dan bidang usaha perusahaan
    4. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
    5. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal
    6. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan
    7. Izin Gangguan (HO) sesuai dengan peruntukan
    8. Rekomendasi kesesuaian dengan rencana makro pembangunan perkebunan Provinsi dari Gubernur
    9. Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta calon lokasi dengan skala 1 : 100.000 atau 1 : 50.000
    10. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan (apabila areal berasal dari kawasan hutan)
    11. Rencana kerja pembangunan kebun termasuk rencana fasilitasi pembangunan kebun masyarakat sekitar, rencana tempat hasil produksi yang akan diolah
    12. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL
    13. Pernyataan kesanggupan :
      1. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pengendalian Organisme Pengganggu Tanaman (OPT)
      2. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahan tanpa bakar serta pengendalian kebakaran
      3. Memfasilitasi pembangunan kebun masyarakat sekitar yang dilengkapi dengan rencana kerja dan rencana pembiayaan.
      4. Melaksanakan kemitraan dengan pekebun, karyawan dan masyarakat sekitar perkebunan
    14. Rencana kerja kemitraan dengan Koperasi yang terdaftar yang diketahui Dinas Perkebunan Kabupaten Indragiri Hilir
    15. Surat pernyataan dari pemohon bahwa status Perusahaan Perkebunan sebagai usaha mandiri atau bagian dari kelompok (group) tidak melebihi batas luas maksimum
  2. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AGUSMEDI : 0811 7076 17

Email : agusmediagus90@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
    3. Profil perusahaan
    4. Akta pendirian dan perubahan terakhir yang telah terdaftar di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, komposisi kepemilikan saham, susunan pengurus dan bidang usaha perusahaan
    5. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
    6. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal
    7. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan
    8. Izin Gangguan (HO) sesuai dengan peruntukan
    9. Rekomendasi kesesuaian dengan rencana makro pembangunan perkebunan Provinsi dari Gubernur
    10. Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta calon lokasi dengan skala 1 : 100.000 atau 1 : 50.000
    11. Surat Pernyataan jaminan pasokan bahan baku.
    12. Rencana kerja pembangunan usaha industri pengolahan hasil perkebunan.
    13. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL
    14. Surat pernyataan melaksanakan kemitraan dengan Pekebun, karyawan dan masyarakat sekitar perkebunan.
    15. Rekomendasi ketidaktersediaan lahan dari Camat setempat, Dinas Perkebunan
  2. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AGUSMEDI : 0811 7076 17

Email : agusmediagus90@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar)
    3. Fotocopy KTP Pemohon
    4. Surat pernyataan memiliki Meteran Air
    5. Surat rencana pengambilan air permukaan perbulan/pertahun
    6. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukan
    7. Fotocopy SIUP
    8. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
    9. Peta Situasi dan gambar instruksi pengambilan air permukaan
    10. Data teknis pengambilan air permukaan
    11. Analisis fisika dan kimia Air Permukaan oleh lembaga yang terakreditasi
    12. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL
    13. Bukti Lunas Pajak Air Permukaan
    14. Fotocopy Retribusi dan PBB
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

Email : dpmptspkabinhil@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan

  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai 6.000,-
    2. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)
    3. Jenis-jenis limbah yang akan di
    4. Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelolah
    5. Karaktaristik per jenis limbah B3 yang akan dikelolah
    6. Lay out penempatan limbah di tempat penyimpanan sementara
    7. Flowchart
    8. Data Isian Teknis
    9. Perlengkapan sistem tanggap darurat
    10. Tata letak saluran drainase
    11. Fotocopy Akta pendirian
    12. NPWP
    13. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL
    14. Fotocopy IMB
    15. Fotocopy Izin Lokasi
    16. Fotocopy SIUP
    17. Fotocopy HO sesuai dengan peruntukan
    18. Fotocopy bukti lunas retribusi dan PBB
    19. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahuioleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

FARIDAH, SmHK : 0852 7836 4433

Email : faridatia@ymail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6000,-
    2. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)
    3. Jenis-jenis limbah yang akan dikelolah
    4. Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelolah
    5. Karaktaristik per jenis limbah B3 yang akan dikelolah
    6. Lay out penempatan limbah di tempat penyimpanan sementara
    7. Desain konstruksi tempat penyimpanan
    8. Flowchart
    9. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah (asal limbah dan titik akhir perjalanan limbah)
    10. Surat kesepakatan antara penghasil dengan pengumpul/pengolah/pemanfaat limbah
    11. Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan
    12. Perlengkapan sistem tanggap darurat
    13. Tata letak saluran drainase
    14. Lingkup area kegiatan pengumpulan
    15. Fotocopy Akta pendirian
    16. NPWP
    17. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL
    18. Fotocopy IMB
    19. Fotocopy Izin Lokasi
    20. Fotocopy SIUP
    21. Fotocopy HO sesuai dengan peruntukan
    22. Fotocopy bukti lunas retribusi dan PBB
    23. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

FARIDAH, SmHK : 0852 7836 4433

Email : faridatia@ymail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai 6.000,-
    2. Fotocopy Izin Lokasi
    3. Fotocopy Izin Usaha
    4. Fotocopy HO sesuai dengan peruntukan
    5. Fotocopy SIUP
    6. Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL-UPL
    7. Surat Pernyataan Pengolahan Limbah
    8. Peta Lokasi Pembuangan Limbah
    9. Gambar Konstruksi IPAL
    10. Rekomendasi Camat dan Kades/Lurah setempat
    11. Data Isian Teknis
    12. Fotocopy bukti lunas retribusi dan PBB
    13. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

FARIDAH, SmHK : 0852 7836 4433

Email : faridatia@ymail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai
    2. Izin Lokasi
    3. Izin Usaha
    4. Fotocopy HO sesuai peruntukan
    5. Fotocopy SIUP
    6. Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL-UPL
    7. Surat Pernyataan Pengolahan Limbah
    8. Peta Lokasi Pembuangan Limbah
    9. Gambar Konstruksi IPAL
    10. Rekomendasi Camat dan Kades/Lurah setempat
    11. Data Isian Teknis
    12. Fotocopy bukti lunas retribusi dan PBB
    13. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

FARIDAH, SmHK : 0852 7836 4433

Email : faridatia@ymail.com

Download Formulir
  • Daya Tarik Wisata
    1. Pengelolaan Pemandian air panas alami
    2. Pengelolaan goa
    3. Pengelolaan peninggalan sejarah dan purbakala
    4. Pengelolaan museum
    5. Pengelolaan pemukiman dan / atau lingkungan adat
    6. Pengelolaan Objek Ziarah dan
    7. Wisata Agro,
  •  Kawasan Pariwisata
  •  Jasa Tranportasi Wisata
    1. Angkutan jalan wisata
    2. Angkutan wisata dengan kereta api
    3. Angkutan wisata sungai dan danau
    4. Angkutan wisata dalam negeri
    5. Angkutan laut internasional wisata
  •  Jasa Perjalanan Wisata
    1. Biro Perjalanan Wisata, dan
    2. Agen Perjalanan Wisata
  • Jasa Makanan dan Minuman
    1. Restoran
    2. Rumah Makan
    3. Kafe
    4. Jasa Boga
    5. Pusat penjualan makanan
  •  Penyediaan Akomodasi
    1. Hotel
      1. Hotel Bintang, dan
      2. Hotel Non Bintang
    2. Kondominium Hotel
    3. Apartemen Servis
    4. Bumi Perkemahan
    5. Persingahan Karavan
    6. Vila
    7. Pondok wisata
    8. Jasa Manajemen Hotel
    9. Hunian wisata senior/lanjut usia
    10. Rumah Wisata
    11. Motel
  • Penyelegaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi
    1. Gelanggang Rekreasi Olahraga
      1. Rumah Bilyar
      2. Lapangan Tenis
    2. Gelanggang Seni
      1. Sanggar Seni
      2. Galeri Seni
      3. Gedung pertunjukan seni
    3. Wisata Ekstrim
    4. Taman Rekreasi
      1. Taman Bertema
    5. Karaoke keluarga
    6. Jasa Impresariat/Promotor
  • Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi, dan Pameran
  • Jasa Informasi Pariwisata
  • Jasa Konsultan Pariwisata
  • Jasa Pramuwisata
  • Wisata Tirta
    1. Wisata dayung
    2. Wisata Memancing
    3. DermagaWisata,
    4. Wisata Olahraga Tirta
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Fotocopy KTP
    3. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar)
    4. Fotocopy Akta Pendirian Badan Usaha
    5. Fotocopy izin teknis dan dokumen lingkungan hidup
    6. Fotocopy IMB.
    7. Fotocopy HO sesuai peruntukan
    8. Fotocopy SIUP dan TDP
    9. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
    10. Fotokopi bukti hak atas tanah (Usaha Kawasan Pariwisata)
    11. Fotokopi bukti hak Pengelolaan (Dari Pemilik Daya Tarik Wisata)
    12. Fotocopy Izin Prinsip bagi perusahaan yang nilai investasinya diatas Rp. 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah)
    13. Fotocopy izin trayek/agen dari Instansi terkait (khusus biro perjalanan wisata dan agen perjalanan wisata)
    14. Surat pernyataan tidak mengarah keperjudian bermaterai Rp. 6.000,- (khusus rumah bilyar dan arena permainan)
    15. Surat Pernyataan tidak menyediakan/menjual Minuman Beralkohol bermateraiRp. 6.000,- (khusus rumah bilyar, cafe dan karaoke keluarga)
    16. Surat pernyataan waktu operasional dari Pukul 10.00 s.d 24.00 WIB bermaterai Rp. 6.000,- (khusus arena permainan, rumah bilyar, cafe dan karaoke)
    17. Surat pernyataan memasang tarif bermaterai Rp. 6.000,- (khusus arena permainan dan rumah bilyar)
    18. Surat pernyataan tidak menyediakan/memfasilitasi kegiatan ke arah prostitusi bermaterai Rp. 6.000,- (khusus café, karaoke dan panti pijat)
    19. Surat pernyataan tidak keberatan dari warga dan menggangu ketertiban lingkungan ditanda tangani RT/RW setempat dan diketahui Lurah setempat bermaterai 6.000,- (khusus rumah bilyar, arena permainan, cafe dan karaoke)
    20. Surat pernyataan jumlah kamar (10 kamar keatas)
    21. Surat pernyataan Keabsahan data dan dokumen bahwa benar sesuai dengan fakta
    22. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi tim teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata
  1. Syarat Administrasi
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Fotocopy akta pendirian perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan pengesahaan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan apabila ada dari Meteri Hukum dan HAM
    3. Fotocopy pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM
    4. Fotocopy KTP perseorangan
    5. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan dan NPWP pemegang saham
    6. Keterangan rencana penanaman modal :
      1. Untuk industri, berupa uraian diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses pruduksi dengan mencantumkan jenis bahan baku
      2. Untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan
    7. Permohonan yang secara tidak langsung disampaikan oleh direksi perusahaan ke PTSP harus dilampiri surat kuasa asli
    8. Fotocopy perizinan yang dimiliki
    9. Rekomendasi teknis yang terkait (apabila dipersyaratkan)
  2. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

SY. YUSFARIDAH, S. Sos : 0812 6174 7043

Email : syarifahyusfaridah@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan

  1. Syarat Administrasi
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Fotocopy Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan pengesahaan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan apabila ada dari Meteri Hukum dan HAM
    3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan dan pemegang saham
    4. Fotocopy KTP pemohon dan pemegang saham
    5. Keterangan rencana penanaman modal :
      1. Untuk Industri, berupa uraian diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses pruduksi dengan mencantumkan jenis bahan baku
      2. Untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yangakan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan.
    6. Fotocopy Izin Prinsip/Izin Perluasan/Izin Usaha dan Perubahan bila ada
    7. Fotocopy passport/permanent residence yang dilegalisasi KBRI setempat (perorangan Indonesia yang berdomisili di luar negeri)
    8. Fotocopy akta penyertaan dalam modal perseroan posisi terakhir yang telah disetujui oleh Menteri Hukum dan HAM
    9. Fotocopy dari instansi teknis sesuai ketentuan bidang usaha
    10. Rekapitulasi data seluruh proyek/kegiatan perusahaan
    11. Neraca keuangan (dari laba yang ditanamkan kembali)
    12. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) dan tanda terima penyampaian LKPM
    13. Hasil pemeriksaaan lapangan bila diperlukan
    14. Surat Kuasa asli diberi materai yang dilengkapi identitas diri yang jelas dari penerima kuasa untuk pengurusan izin
  2. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

SY. YUSFARIDAH, S. Sos : 0812 6174 7043

Email : syarifahyusfaridah@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Adminsitrasi
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Fotocopy izin prinsip/Izin Perluasan/Izin Usaha dan Perubahan bila ada
    3. Fotocopy Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan pengesahaan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan apabila ada dari Meteri Hukum dan HAM
    4. Data pendukung untuk perubahan
      1. Fotocopy akta perubahan/keputusan RUPS dan bukti pemesanan nama
      2. Surat keterangan domisili perusahaan/perjanjian sewa-menyewa/akta jual beli/sertifikat HGB
      3. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
      4. Diagram alir produksi/uraian kegiatan usaha
      5. Penyertaan dalam modal perseroan dan permodalan
        1. RUPS/akta pepenyetaan keputusan rapat pemegang saham
        2. surat keterangan notaris jika permyataan keputusan rapat sedang dalam proses pengesahan dari Menteri Kehukuman dan HAM
      6. Bukti dari pemegang saham baru :
        1. Fotocopy KTP dan NPWP yang masih berlaku
        2. Fotocopy pasport/permanent residence yang dilegalisasi KBRI setempat
        3. Rekaman Akta pendirian akta dan perubahannya dilengkapi dengan pengesahan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan, apabila ada, dari Menteri Hukum dan HAM serta NPWP perusahaan (bagi Berbadan Hukum Indonesia)
    5. Neraca investasi, melampirkan alasan perubahan dari direksi/pimpinan perusahaan
    6. Akta Penyertaan Modal dalam Modal perseroan posisi terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM
    7. Rekomendasi teknis instansi terkait dipersyaratkan
    8. Rekapitulasi data seluruh proyek/kegiatan perusahaan
    9. Neraca keuangan (pembiayaan dari laba yang ditanamkan kembali)
    10. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) dan tanda terima penyampaian
    11. Hasil pemeriksaan lapangan (bila perlukan)
    12. Surat Kuasa asli diberi maaterai yang dilengkapi identitas diri yang jelas dari penerima kuasa untuk pengurusan izin
  2. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

SY. YUSFARIDAH, S. Sos : 0812 6174 7043

Email : syarifahyusfaridah@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Fotocopy izin prinsip dan izin usaha serta perubahanya (masing-masing perusahaan yang bergabung)
    3. Fotocopy Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan pengesahaan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan apabila ada dari Meteri Hukum dan HAM
    4. Kesepakatan penggabungan perusahaan/RUPS/Akta pernyataan keputusan rapat
    5. Surat keterangan notaris yang menyatakan RUPS dalam proses pembuatan/pengesahan oleh Kementerian Hukum dan HAM
    6. LKPM periode terakhir dan tanda terima penyampaian LKPM
    7. Kesepakatan penggabungan perusahaan (marger plan) yang disetujui oleh para pihak (margin company dan survive company)
    8. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan
    9. Surat kuasa asli apabila pengurusan permohonan tidak dilakukan secara langsung oleh pihak pemohon

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

SY. YUSFARIDAH, S. Sos : 0812 6174 7043

Email : syarifahyusfaridah@gmail.com

  1. Syarat Administrasi
    1. Permohonan Bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Fotocopy Izin prinsip/Izin Investasi/Izin yang telah dimiliki
    3. Fotocopy Akta pendirian perusahaan lengkap dengan pengesahan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM.
    4. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak  perusahaan
    5. Fotocopy legalitas lokasi proyek (tanah, bangunan kantor dan gudang) :
      1. Perjanjian pengikatan jual beli (PPJB) dan bukti pelunasan
      2. Akta Jual Beli (PPAT) atas nama perusahaan
      3. Sertifikat hak atas tanah
      4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
      5. Perjanjian/sewa Menyewa atas nama Perusahaan
        1. Minimal 3 tahun untuk bidang usaha industri
        2. Minimal 1 tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan
      6. Bukti Afliasi dan perjanjian pinjam pakai (kantor pusat perusahaan)
    6. Izin Lokasi/ surat dari Instansi terkait tentang tata ruang kota
    7. Fotocopy Izin Gangguan (HO)/SITU (lokasi diluar kawasan industri)
    8. Fotocopy AMDAL/UKL/UPL/SPPL (dokumen lengkap dan pengesahan)
    9. Fotocopy izin Lingkungan yang telah memiliki AMDAL/ UKL-UPL)
    10. LKPM periode terakhir dan tanda terima penyampaian.
    11. Rekomendasi Teknis instansi terkait
    12. Surat kuasa asli bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh direksi/pimpinan perusahaan.
  2. Waktu penyelesaian 7 hari kerja.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Fotocopy izin prinsip/izin investasi/izin yang telah dimiliki
    3. Fotocopy Akta Pendirian perusahaan lengkap dengan pengesahan Anggaran Dasar perusahaan dan persetujuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM
    4. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak  Perusahaan
    5. Fotocopy legalitas lokasi proyek (tanah, bangunan kantor dan gudang)
      1. Perjanjian pengikatan jual beli (PPJB) 2 (dua) bukti pelunasan
      2. Akta Jual beli (PPAT) atas nama Perusahaan
      3. Sertifikat hak atas tanah
      4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
      5. Perjanjian sewa-menyewa atas nama perusahaan
        1. Minimal 3 tahun untuk bidang usaha industri
        2. Minimal 1 tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan
      6. Bukti Afiliasi dan perjanjian pinjam pakai (kantor pusat perusahaan)
    6. Izin Lokasi/ surat dari Instansi terkait tentang tata ruang kota
    7. Fotocopy Izin Gangguan (HO)/SITU (lokasi diluar kawasan industri)
    8. Fotocopy AMDAL/UKL/UPL/SPPL (dokumen lengkap dan pengesahan)
    9. Fotocopy izin Lingkungan yang telah memiliki AMDAL / UKL-UPL)
    10. LKPM periode terakhir dan tanda terima penyampaian.
    11. Rekomendasi Teknis instansi terkait
    12. Surat kuasa asli bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh direksi/pimpinan perusahaan.
  2. Tambahan dan persyartan SIUPL sementara
    1. Fotocopy surat izin untuk minimal 2 jenis produk yang diperdagangkan
    2. Fotocopy kontrak kerjasama/ surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain)
    3. Fotocopy identitas direktur utama/penanggung jawab perusahaan
    4. Pasfoto berwarna direktur utama ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
    5. Rancangan program kompensasi mitra usaha, kode etik dan peraturan perusahaan
  3. Tambahan persyaratan SIUPL tetap
    1. Melampirkan SIUPL sementara (asli)
    2. Fototocopy neraca perusahaan tahun terakhir
    3. Sertifikat lahan usaha (SBU) yang masih berlaku, KTP direktur utama, pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar (untuk permohonan IUJK)
    4. Izin usaha penunjang pertambangan (IUJP) atau surat keterangan terdaftar (SKT) khusus untuk minerba/panas bumi/migas
    5. Rincian investasi, bukti setor modal ditempatkan, neraca keuangan mencantumkan equity perusahaan (untuk bidang usaha perdagangan dan jasa)
    6. Surat penunjukan distributor dan bukti penguasaan gudang (untuk bidang usaha perdagangan besar/distributor utama)
    7. Hasil pemeriksaaan lapangan bila diperlukan
    8. Persentase bila diperlukan
  4. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

AULIA RIZA NUR, S.Hum : 0812 6811 1001

Email : auliarizanur@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi
    1. Permohonan Bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Fotocopy Izin prinsip penggabungan perusahaan
    3. Fotocopy Akta pendirian perusahaan lengkap dengan pengesahan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM.
    4. Fotocopy legalitas lokasi proyek (tanah, bangunan kantor dan gudang) :
      1. Perjanjian pengikatan jual beli (PPJB) dan bukti pelunasan
      2. Akta Jual Beli (PPAT) atas nama perusahaan
      3. Sertifikat hak atas tanah
      4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
      5. Perjanjian/sewa Menyewa atas nama Perusahaan
        1. Minimal 3 tahun untuk bidang usaha industri
        2. Minimal 1 tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan
      6. Bukti Afliasi dan perjanjian pinjam pakai (kantor pusat perusahaan)
    5. Izin Lokasi/surat dari Instansi terkait tentang tata ruang kota
    6. Fotocopy Izin Gangguan (HO)/SITU (lokasi diluar kawasan industri)
    7. Fotocopy AMDAL/UKL/UPL/SPPL (dokumen lengkap dan pengesahan)
    8. LKPM periode terakhir dan tanda terima penyampaian.
    9. Rekomendasi Teknis instansi terkait
    10. Surat kuasa asli bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh direksi/pimpinan perusahaan
    11. Hasil pemeriksaan lapangan (apbila diperlukan)
  2. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

SY. YUSFARIDAH, S. Sos : 0812 6174 7043

Email : syarifahyusfaridah@gmail.com

Download Formulir
  1. Perubahan Lokasi Proyek
    1. Syarat Administrasi
      1. Permohonan Bermaterai Rp. 6.000,-
      2. Fotocopy Izin prinsip/Izin Investasi/Izin yang telah dimiliki
      3. Fotocopy Akta pendirian perusahaan lengkap dengan pengesahan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM.
      4. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak  perusahaan
      5. Fotocopy legalitas lokasi proyek (tanah, bangunan kantor dan gudang) :
        1. Perjanjian pengikatan jual beli (PPJB) dan bukti pelunasan
        2. Akta Jual Beli (PPAT) atas nama perusahaan
        3. Sertifikat hak atas tanah
        4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
        5. Perjanjian \sewa Menyewa atas nama Perusahaan
          1. Minimal 3 tahun untuk bidang usaha industri
          2. Minimal 1 tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan
        6. Bukti Afliasi dan perjanjian pinjam pakai (kantor pusat perusahaan)
      6. Izin Lokasi/ surat dari Instansi terkait tentang tata ruang kota
      7. Fotocopy Izin Gangguan (HO)/SITU (lokasi diluar kawasan industri)
      8. Fotocopy AMDAL/UKL/UPL/SPPL (dokumen lengkap dan pengesahan)
      9. Fotocopy izin Lingkungan yang telah memiliki AMDAL/ UKL-UPL)
      10. Fotocopy akta perubahan tempat kedudukan beserta persetujuan dari Menteri Hukum dan HAM (apabila lokasi kantor perusahaan yang baru berbeda Kabupaten/kota dengan lokasi yang lama)
      11. LKPM periode terakhir dan tanda terima penyampaian.
      12. Surat kuasa asli bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh direksi/pimpinan perusahaan
  2. Perubahan Bidang Usaha
    1. Persyaratan Administrasi
      1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
      2. Fotocopy izin usaha/izin usaha perluasan
      3. Fotocopy Akta pendirian perusahaan lengkap dengan pengesahan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM
      4. Data pendukung perubahan jenis produksi
        1. Penjelasan detail/diagram alir produksi (flowchart production)
        2. Penjelasan perhitungan kapasitas produksi dan gambar jenis produksi
      5. Alasan perubahan pemasaran/perkiraan nilai ekspor pertahun dari direksi/pimpinan perusahaan (perubahan pemasaran dan nilai ekspor pertahun)
      6. Melampirkan penjelasan secara detail alasan penyesuaian KBLI
      7. Surat penunjukan distributor untuk komoditi yang baru ditambahkan (khusus bidang usaha perdagangan besar dan untuk penambahan komoditi)
      8. SBU terbaru, (penambahan subkualifikasi untuk bidang usaha konstruksi atau jasa konsultansi konstruksi)
      9. LKPM periode terakhir dan tanda terima penyampaian.
      10. Surat kuasa asli bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh direksi/pimpinan perusahaan
      11. Hasil pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan)
  3. Perubahan masa berlaku izin usaha
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Fotocopy izin usaha/izin usaha perluasan yang dimohonkan perubahannya
    3. Fotocopy Akta pendirian perusahaan lengkap dengan pengesahan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM
    4. Rekomendasi dari instansi terkait
    5. LKPM periode terakhir dan tanda terima penyampaian.
    6. Surat kuasa asli bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh direksi/pimpinan perusahaan
    7. Hasil pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan)
  4. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

SY. YUSFARIDAH, S. Sos : 0812 6174 7043

Email : syarifahyusfaridah@gmail.com

Download Formulir
  1. Pemohon wajib melakukan presentase/expose kepada Permerintah Daerah
  2. Syarat Administrasi (8 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai cukup
    2. Dokumen hasil presentasi/expose
    3. Fotocopy KTP
    4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan
    5. Berita acara hasil sosialisasi kepada masyarakat yang diketahui oleh kepala desa/lurah dan Camat setempat dengan melampirkan daftar hadir dan dokumentasi
    6. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
    7. Rekomendasi Kepala Desa/Lurah dan Camat setempat
    8. Pertimbangan Teknis dari instansi terkait
    9. Izin Prinsip dari BKPM ( untuk perusahaan PMA)
    10. Peta/Sket rencana lokasi tanah yang dimohonkan diatas peta penggunaan tanah yang berkoordinat (file elektronik peta rencana lokasi)
    11. Uraian rencana kegiatan/proposal memuat pola kemitraan (khusus lahan pembangunan perkebunan)
    12. Surat Pernyataan kesanggupan melakukan ganti rugi tanah dalam lokasi yang dimohonkan (bermaterai).
    13. Surat Pernyataan pemohon bahwa luas penguasaan tanah oleh pemohon dan perusahaan lain yang merupakan group perusahaan tidak lebih dari luas maksimal yang telah ditentukan (bermaterai).
    14. Surat pernyataan menyampaikan laporan kegiatan penanaman modal (LKPM)
    15. Hasil pengukuran kadetral lahan/lokasi atau Kepala BPN RI kantor Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Indragiri Hilir
  3. Syarat teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk
  4. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

SY. YUSFARIDAH, S. Sos : 0812 6174 7043

Email : syarifahyusfaridah@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
    2. Identitas lengkap pemohon (fotocopy KTP)
    3. Fotocopy Pendirian Badan Hukum/Badan Usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan
    4. Fotocopy yang sah sertifikat tanah bukti kepemilikan atau bukti sewa kontrak minimal jangka waktu 5 (lima) tahun yang disahkan Notaris
    5. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
    6. Fotocopy izin prinsip
    7. Dokumen SPPL untuk Klinik Rawat Jalan, atau dokumen UKL-UPL untuk Klinik Rawat Inap sesuai peraturan perundangan-undangan
    8. Profil klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium serta pelayanan yang diberikan
    9. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi (bermaterai cukup)
    10. Pasfoto warna 3×4 (3 lembar) Pemilik Sarana
    11. Materai Rp. 6.000,-
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu pelaksanaan 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
  1. Izin Klinik Pratama:
    1. Klinik Rawat Jalan
    2. Klinik Rawat Inap
  2.  Izin Klinik Utama
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai 6.000,-
    2. Fotocopy Izin mendirikan Klinik
    3. Fotocopy KTP pemilik sarana
    4. Fotocopy KTP dokter penanggungjawab
    5. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukan
    6. Fotocopy Surat Izin Praktik dan Surat Izin Kerja tenaga kesehatan yang bekerja
    7. Fotocopy yang sah sertifikat tanah bukti kepemilikan atau bukti sewa kontrak minimal jangka waktu 5 (lima) tahun yang disahkan Notaris
    8. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL dan SPPL
    9. Profil klinik yang akan didirikan meliputi: denah lokasi, denah bangunan, struktur organisasi kepengurusan, profil tenaga kesehatan, sarana prasarana, peralatan, pengelolaan limbah, serta data jenis pelayanan
    10. Rekomendasi Puskesmas setempat
    11. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi (bermaterai cukup).
    12. Pasfoto penanggung jawab 3×4 sebanyak 3 lembar
    13. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis di ketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
  1. Tipe Pratama
  2. Tipe Utama
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
    2. Izin mendirikan Klinik Kecantikan Estetika Tipe Pratama
    3. Rekomendasi Puskesmas setempat
    4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
    5. Fotocopy akta pendirian
    6. Fotocopy izin gangguan (HO) sesuai dengan peruntukan
    7. Fotocopy yang sah sertifikat tanah bukti kepemilikan atau bukti sewa kontrak minimal jangka waktu 5 (lima) tahun yang disahkan Notaris
    8. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL
    9. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi
    10. Struktur Organisasi
    11. Denah lokasi dan denah bangunan
    12. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku
    13. Daftar jenis pelayanan
    14. Data ketenagaan
    15. Daftar peralatan
    16. Standar Operation Prosedur (SOP) yang ditandatangani oleh penanggung jawab teknis medis
    17. Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab teknis medis
    18. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medis
    19. Fotocopy KTP
    20. Fotocopy Surat Izin Praktik
    21. Fotocopy sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang estetika medik yang diselenggarakan institusi pendidikan nasional/internasional atau organisasi profesi yang diakui pemerintah
    22. Pasfoto penanggung jawab 3×4 sebanyak 3 lembar
    23. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp.6000,-
    2. Fotokopi KTP pemilik sarana dan Apoteker
    3. Fotocopy izin gangguan (HO) sesuai dengan peruntukan
    4. Fotokopi NPWP Pemilik Sarana Apotek (PSA) dan Apoteker Pengelola Apotek (APA)
    5. Fotokopi Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
    6. Fotokopi STRA
    7. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
    8. Denah lokasi dan denah bangunan
    9. Fotocopy Izin Lingkungan SPPL
    10. Fotocopy yang sah sertifikat tanah bukti kepemilikan atau bukti sewa kontrak minimal jangka waktu 5 (lima) tahun yang disahkan Notaris
    11. Fotocopy Surat izin kerja tenaga teknis kefarmasian
    12. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek
    13. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di apotek lain
    14. Surat izin dari atasan bagi APA yang berstatus PNS
    15. Akta perjanjian kerja sama antara PSA dan APA
    16. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat
    17. Pasfoto apoteker ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar
    18. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email :windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
  1. Umum
  2.  Khusus
  1. Syarat Adminitrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
    2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
    3. Fotocopy Akta pendirian berbadan hukum yang sah.
    4. Studi kelayakan
    5. Master plan
    6. Detail Engineering Design ( DED )
    7. Surat sartifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan hukum pemilik rumah sakit
    8. Fotocopy izin gangguan (HO) sesuai dengan peruntukan
    9. Fotocopy Izin Prinsip
    10. Fotocopy Izin Lokasi
    11. Fotocopy Surat izin tempat usaha ( SITU )
    12. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
    13. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL
    14. Penamaan rumah sakit
    15. Pasfoto penanggung jawab 3×4 sebanyak 3 lembar
    16. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email :windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)   
    1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
    2. Fotocopy KTP pemilik sarana dan direktur rumah sakit
    3. Fotocopy izin gangguan (HO) sesuai peruntukan
    4. Fotocopy surat izin mendirikan rumah sakit
    5. Profil rumah sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi.
    6. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana perasarana pendukung.
    7. Izin Pengguna Bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi.
    8. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfatan dari instasi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu.
    9. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL
    10. Isian instrumen selt assesment sesuai klasifikasi rumah sakit yang meliputi; pelayanan, sumber daya manusia, perlatan, bangunan dan prasarana
    11. Daftar sarana dan prasarana
    12. Daftar Ketenagaan (melampirkan SIK dan SIP tenaga kesehatan yang bekerja)
    13. Struktur organisasi rumah sakit (Direktur, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan)
    14. SOP pelayanan rumah sakit, SAK (Standar Asuhan Keperawatan), SPM (Standar Pelayanan Medis)
    15. Daftar peralatan medis dan non medis
    16. Daftar sediaan kesehatan dan non kesehatan
    17. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi
    18. pasfoto penanggung jawab (direktur) 3×4 sebanyak 3 lembar
    19. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
    2. Fotocopy KTP pemilik sarana dan direktur rumah sakit
    3. Fotocopy izin gangguan (HO) sesuai peruntukan
    4. Surat izin mendirikan rumah sakit;
    5. Daftar sarana dan prasarana
    6. Profil rumah sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi.
    7. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana perasarana pendukung.
    8. Izin pengguna bangunan ( IPB) dan sartifikat laik fungsi.
    9. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfatan dari instasi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu.
    10. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL
    11. Daftar peralatan ( medis dan non medis )
    12. Daftar persedian farmasi dan alat kesehatan.
    13. Daftar ketenagaan (melampirkan SIK dan SIP tenaga kesehatan yang bekerja)
    14. Struktur organisasi rumah sakit (Direktur, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan)
    15. SOP pelayanan rumah sakit, SAK (Standar Asuhan Keperawatan), SPM (Standar Pelayanan Medis)
    16. Isian instrumen selt assesment sesuai klasifikasi rumah sakit yang meliputi; pelayanan, sumber daya manusia, perlatan, bangunan dan prasarana
    17. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi
    18. Fotocopy SK Penetapan Rumah Sakit Umum Kelas D
    19. pasfoto penanggung jawab (direktur) 3×4 sebanyak 3 lembar
    20. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahu oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
    2. Fotocopy KTP pemilik sarana dan direktur rumah sakit
    3. Fotocopy izin gangguan (HO) sesuai peruntukan
    4. Fotocopy surat izin mendirikan rumah sakit
    5. Daftar sarana dan prasarana
    6. Daftar peralatan
    7. Profil rumah sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi.
    8. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana perasarana pendukung.
    9. Izin pengguna bangunan ( IPB) dan sartifikat laik fungsi.
    10. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfatan dari instasi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu.
    11. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL
    12. Daftar ketenagaan (melampirkan SIK dan SIP tenaga kesehatan yang bekerja)
    13. Struktur organisasi rumah sakit (Direktur, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan)
    14. SOP pelayanan rumah sakit, SAK (Standar Asuhan Keperawatan), SPM (Standar Pelayanan Medis)
    15. Isian instrumen selt assesment sesuai klasifikasi rumah sakit yang meliputi; pelayanan, sumber daya manusia, perlatan, bangunan dan prasarana
    16. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi
    17. Fotocopy SK Penetapan Rumah Sakit Khusus Kelas D.
    18. Pasfoto penanggung jawab (direktur) 3×4 sebanyak 3 lembar
    19. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir

Izin operasional sementara diberikan kepada rumah sakit yang belum dapat memenuhi persyaratan sesuai dengan klasifikasinya

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
    2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) APA dan PSA
    3. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak  PSA dan APA
    4. Fotocopy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sebagai penanggung jawab
    5. Fotocopy izin gangguan (HO) sesuai peruntukan
    6. Fotocopy Akta pendirian
    7. Fotocopy (STRA)
    8. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
    9. Rekomendasi puskesmas setempat
    10. Denah lokasi dan denah bangunan
    11. Fotocopy yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun bermaterai Rp. 6.000,- (khusus surat kontrak)
    12. Data apoteker pendamping dan/atau tenaga teknis kefarmasian
    13. Surat pernyataan dari apoteker bahwa APA tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA pada apotek lain bermaterai cukup
    14. Surat izin dari atasan bagi APA yang berstatus PNS
    15. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaraan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang farmasi bermaterai cukup
    16. Fotocopy Akta perjanjian kerjasama APA dan PSA
    17. Daftar ketenagaan
    18. Fotocopy Surat Izin praktik Apoteker sebagai pendamping dan/atau surat Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian yang bekerja
    19. Pasfoto Apoteker 3×4 sebanyak 3 lembar
    20. Materai Rp.6. 000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan SIA
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp.6000,-
    2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik sarana
    3. Fotocopy Kartu Tanda penduduk (KTP)
    4. Fotocopy SIP dokter penanggung jawab
    5. Struktur organisasi instalasi/unit radiologi diagnostik
    6. Data ketenagaan di instalasi/unit radiologi diagnostik
    7. Data denah, ukuran, konstruksi dan proteksi ruangan
    8. Data peralatan dan spesifikasi teknis radiologi diagnostik
    9. Berita acara uji fungsi alat;
    10. Surat izin importir alat dari BAPETEN (untuk alat yang menggunakan radiasi pengion/sinar-X)
    11. Fotocopy Surat Izin Kerja Radiografe (SIKR)
    12. Pasfoto dokter penanggung jawab ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar
    13. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi(2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp.6000,-
    2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik sarana
    3. Fotocopy Akta pendirian
    4. Surat pernyataan bagi  pemohon (RO) yang merangkap sebagai penanggung jawab (RO)
    5. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
    6. Fotocopy HO sesuai peruntukan
    7. Fotocopy NPWP, yang status wajib pajaknya telah dikonfirmasi melalui sistem informasi pada Pemerintah Daerah yang terhubung dengan sistem informasi dan Aplikasi pada Dirjen Pajak
    8. Fotocopy SIUP
    9. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan
    10. Fotocopy STRRO/STRO
    11. Fotocopy STKRO/SIKO
    12. Surat pernyataan kerjasama dari lab optik tempat pemprosesan lensa-lensa pesanan, bila optikal tidak memiliki laboratorium sendiri
    13. Rekomendasi dari organisasi profesi setempat
    14. Rekomendasi puskesmas setempat
    15. Surat pernyataan tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenai sanksi
    16. Data personalia beserta uraian tugasnya
    17. Peta lokasi
    18. Denah bangunan
    19. Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan
    20. Fotocopy KTP RO/Optometris (O)
    21. Fotocopy Surat Izin Praktik RO/O
    22. Fotocopy perjanjian kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium
    23. Surat perjanjian pemilik fasilitas dengan Refraksionis Optisien (RO)
    24. Surat pernyataan kesediaan RO menjadi penanggung jawab optikal
    25. Surat pernyataan bahwa RO tidak bekerja di optikal lain bermaterai cukup
    26. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik
    27. Fotocopy yang sah sertifikat tanah bukti kepemilikan yang disahkan oleh Notaris atau bukti surat kontrak minimal jangka waktu 5(lima) tahun
    28. Pasfoto 3 lembar ukuran 3×4
    29. Materai Rp. 6.000,-
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi :
    1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
    2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
    3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) tenaga teknis kefarmasian
    4. Fotocopy Akta pendirian berbadan hukum (bagi perusahaan)
    5. Rekomendasi Puskesmas setempat
    6. Fotocoy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
    7. Fotocopy izin gangguan (HO) sesuai peruntukan
    8. Fotocopy yang sah sertifikat tanah bukti kepemilikan atau bukti sewa kontrak minimal jangka waktu 5 (lima) tahun yang disahkan Notaris
    9. Denah lokasi dan denah bangunan
    10. Surat pernyataan kesediaan bekerja tenaga teknis kefarmasian sebagai penanggung jawab teknis
    11. Fotocopy Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian
    12. Pasfoto tenaga teknis kefarmasian ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar
    13. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
  1. .   SyaratAdministrasi(2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
    2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
    3. Fotocopy Akta pendirian berbadan hukum (bagi perusahaan)
    4. Fotocoy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
    5. Fotocopy izin gangguan (HO) sesuai peruntukan
    6. Fotocopy yang sah sertifikat tanah bukti kepemilikan yang disahkan oleh Notaris atau bukti surat kontrak minimal jangka waktu 5(lima) tahun
    7. Denah lokasi dan denah bangunan
    8. Pasfoto ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar
    9. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi(2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-;
    2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
    3. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukan
    4. Data ketenagaan
    5. Denah lokasi dan denah bangunan
    6. Data bahan pestisida dan nama bahan pencampur yang digunakan
    7. Data jenis dan jumlah perlengkapan pelindung pestisida yang digunakan
    8. Data jenis dan jumlah alat aplikasi pestisida yang digunakan
    9. Pasfoto penanggung jawab ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar
    10. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
    2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
    3. Fotocopy SIP dokter penanggung jawab
    4. Fotocopy sertifikat pelatihan/pendidikan dan atau surat keterangan pengalaman teknis laboratorium bagi penanggungjawab
    5. Fotocopy Akta pendirian berbadan hukum (bagi Perusahaan)
    6. Fotocopy izin gangguan (HO) sesuai peruntukan
    7. Rekomendasi Puskesmas setempat
    8. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab
    9. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis
    10. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu
    11. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL
    12. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi
    13. Struktur organisasi
    14. Peta lokasi dan denah bangunan
    15. Data jenis pelayanan
    16. Daftar peralatan
    17. Daftar ketenagaan
    18. Pasfoto dokter penanggung jawab ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar
    19. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
  1. Pratama
  2. Utama
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
    2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
    3. Fotocopy SIP dokter penanggung jawab
    4. Fotocopy sertifikat pelatihan/pendidikan dan atau surat keterangan pengalaman teknis laboratorium bagi penanggungjawab
    5. Fotocopy Akta pendirian berbadan hukum (bagi Perusahaan)
    6. Fotocopy izin gangguan (HO) sesuai peruntukan
    7. Rekomendasi Puskesmas setempat
    8. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab
    9. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis
    10. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu
    11. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL
    12. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi
    13. Struktur organisasi
    14. Peta lokasi dan denah bangunan
    15. Data jenis pelayanan
    16. Daftar peralatan
    17. Daftar ketenagaan
    18. Pasfoto dokter penanggung jawab ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar
    19. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
  1. Syarat Administrasi(2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
    2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
    3. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
    4. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir oleh MTKP Provinsi
    5. Rekomendasi dari organisasi profesi IBI, sesuai tempat kerja
    6. Surat keterangan sehat dari dokter yang telah mempunyai izin praktik
    7. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan masih bekerja pada fasilitas yang bersangkutan
    8. Rekomendasi dari Rumah Sakit Daerah atau Kepala UPT Pukesmas setempat.
    9. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
    10. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
  3. Waktu penyelesaian 7 hari kerja

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir Download Permohonan SIKB
  1. Syarat Administrasi (2 rangkap)
    1. Permohonan bermaterai Rp.6.000,-
    2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
    3. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
    4. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegilisir oleh MTKP Provinsi
    5. Rekomendasi dari organisasi profesi IBI, sesuai dengan tempat praktik
    6. Surat keterangan sehat dari dokter yang telah mempunyai izin paktik
    7. Rekomendasi dari Kepala UPT Pukesmas setempat.
    8. Surat Pernyataan kesanggupan melayani inisiasi menyusui dini dan asi eksklusif.
    9. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
    10. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
    11. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang–undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan saksi ( bermaterai cukup )
    12. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)
  2. Waktu penyelesaian 7 hari kerja.

JAM PELAYANAN DPMPTSP : 08:00 – 16:00 WIB

WINDA TANJUNG SARI, S.Pai. MA : 0812 6811 1567

Email : windatanjungsari00@gmail.com

Download Formulir
Download Permohonan SIPB
Download pernyataan aborsi

Download pernyataan IMD

Copyright © 2017 DPMPTSP KAB. INHIL. All Rights Reserved.